MAKALAH

PENDOKUMENTASIAN SOAP

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan dan Pranikah

Disusun oleh :

Kelompok 7

1. Ananda Amellia Fatima R (202107023)

2. Nabila Martha Tihama (202107024)
3. Intan Zenna Putri (202107025)

Dosen Pengampu : Endah Kusuma Wardhani, S.ST, Keb.M.K.M

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
TAHUN AJARAN 2022/2023

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur dan terimakasih penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas limpahan rahmat, taufiq, dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini, dengan judul
“PENDOKUMENTASIAN SOAP”.
Dalam menyusun makalah ini, penulis tidak luput dari dukungan berbagai pihak. Pada
kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada pihak yang sudah mendukung yang
diantaranya:
1. Kepada ibu Endah Kusuma Wardhani, S.ST, Keb.M.K.M selaku dosen pengampu mata
kuliah Asuhan Kebidanan dan Pranikah
2. Kepada orang tua yang tidak pernah putus mendoakan agar kuliah kami berjalan dengan baik
3. Dan seluruh teman-teman yang berkenan membantu hingga makalah ini dapat selesai

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini jauh dari kata sempurna baik dari segi
bahasa, penulisan, maupun isi materi yang terdapat didalamnya. Oleh karena itu, penulis berharap
kepada pembaca agar dapat memberikan masukan yang berupa kritik dan saran yang bersifat
membangun agar dalam menulis makalah ke depannya dapat menjadi lebih baik daripada sebelumnya.

Banyuwangi, 20 Juni 2022

Penulis

2
 DAFTAR ISI

COVER....................................................................................................................................1

KATA PENGANTAR .............................................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................................3

BAB I PENDULUAN..............................................................................................................4

1.1 Latar Belakang.............................................................................................................4

1.2 Tujuan...........................................................................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................5

2.1 Pengertian Dokumentasi...............................................................................................5

2.2 Tujuan Dokumentasi....................................................................................................6
2.3 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan SOAP.............................................................6

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan...................................................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................10

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bidan merupakan salah satu tenaga kesehatan di Indonesia yang bertugas untuk
memberikan pelayanan kesehatan secara mandiri kepada masyarakat sepanjang siklus
kehidupan dalam bentuk pelayanan dalam fasilitas kesehatan Praktek Mandiri Bidan (PMB)
(Marsaoly et al., 2019). PMB adalah kewenangan yang diberikan kepada seorang bidan yang
telah memenuhi syarat untuk melakukan praktek mandiri sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang berlaku (Mertasari & Sugandini, 2020; Noorbaya et al., 2019). Dalam
kewenangan melakukan praktek mandiri, seorang bidan dapat melaksanakan perannya secara
mandiri seperti memberikan pelayanan kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi
baru lahir, neonates, bayi balita, kesehatan perempuan dan Keluarga berencana (Khoiriyah et
al., 2019). Bila ada permasalahan dalam memberikan asuhan yang tidak sesuai dengan
kompetensi bidan maka bidan juga mempunyai otoritas untuk melakukan kolabirasi dan
merujuk kasus asuhan yang dihadapi.
Dalam melakukan paktek mandiri seorang bidan selain harus memenuhi syarat
pendidikan minimal bidan profesi, memenuhi syarat memiliki tempat praktek yang layak, dan
fasilitas tempat praktek yang sesuai dengan peraturan, mampu mendokumentasikan asuhan
kebidanan dan pelayanan kebidanan yang diberikan kepada sasaran pelayanan kebidanan (ibu
dan anak) dengan baik sesuai dengan pedoman pendokumentasian yang ada (Putriana, 2015).
Namun pada kenyataannya pendokumentasian terkadang sering terabaikan karena dianggap
menambah beban bagi bidan dalam melaksanakan prakteknya mengingat begitu banyaknya
tugas yang harus diambil bidan (Yunie & Chanty, 2016). Dari berbagai standar dalam
melakukan praktek mandiri bidan, standar dokumentasi seringkali kurang mendapat perhatian
bidan dalam menjalankan profesinya karena terkendala oleh waktu pendokumentasian yang
cukup lama, menganggap bahwa pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat pelasksanaan
praktek mandiri akan menyita banyak waktu mengingat arus pasien yang cukup cepat pada
saat jam praktek mandiri dan juga banyaknya kegiatan yang dilakukan oleh bidan 1(Palifiana,
2016). Selain itu pembuatan dokumentasi asuhan kebidanan yang idealnya harus dilakukan
bersamaan dengan pelayanan atau pemberian asuhan terkadang tidak bisa dilakukan
bersamaan karena minimnya tenaga dalam PMB
1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui dan memahami pegertian tentang pendokumentasian
2. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana Pendokumentasian SOAP
3. Untuk mengetahui dan memahami pentingnya pendokumentasian SOAP bagi bidan

4
 BAB II

ISI MATERI

2.1 Pengertian Dokumentasi

Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010), menjelaskan bahwa dokumentasi berasal dari kata
dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya
seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film, gambar, dan foto. Sedangkan dalam kamus besar
Bahasa Indonesia, dokumentasi adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai
bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).
Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan
tulisan di atasnya. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data
atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat
diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien,
bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
Pendokumentasian dalam kebidanan merupakan suatu bukti pelayanan kesehatan yang
berisi kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua kegiatan yang
berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan untuk mengungkapkan suatu
fakta aktual dan dapat dipertanggungjawabkan (Haslinda, 2017). Pencacatan klinis menjadi
dokumen yang sangat berguna bagi bidan maupun pasien yang menerima pelayanan.
(Sumiati,2018) Pendokumentasian dapat membantu bidan menjaga informasi dasar secara
tertulis yang diperlukan dalam lingkungan praktek, namun pendokumentasian yang akurat
dalam lingkungan pelayanan kesehatan harus terkait dengan konsep praktik yang berbasis
bukti, objektif, dan tidak memihak (Aisa S, 2018) Setiap catatan harus memberikan informasi
penting yang berpotensi memandu profesional kesehatan lain dalam mentransfer asuhan,
seperti yang mungkin terjadi dalam rujukan yang berorientasi masalah, rujukan keperawatan
dokter untuk kondisi beresiko tinggi, atau lintas pengurusan cakupan yang sederhana antar
bidan.(Bensley,2009) Dokumentasi adalah kunci memvalidasi asuhan yang berkualitas,
keterampilan dokumentasi menjadi sangat penting dalam praktik kebidanan (Aisa S, 2018)
Semua bidan harus meningkatkan kewaspadaan diri yang terkait dengan pendokumentasiuan

5
 asuhan yang mereka berikan kepada para pasien mereka, terlepas seberapa banyak pasien
mereka. Dokumentasi asuhan kebidanan tersebut harus mencerminkan esensi dari kebidanan:
asuhan yang berorientasi pada perempuan yang difokuskan pada keunggulan dalam proses
memberikan asuhan dengan perhatian terhadap hasil (Wildan M, 2008)

2.2 Tujuan Dokumentasi

Selanjutnya, tujuan dari dilakukannya dokumentasi kebidanan menurut Fauziah,
Afroh, dan Sudarti (2010) meliputi dua hal berikut ini.
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.
yang memiliki tujuan sebagai berikut:
a. Bukti kualitas asuhan kebidanan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien.
c. Informasi terhadap perlindungan individu.
d. Bukti aplikasi standar praktik kebidanan.
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset kebidanan.
f. Pengurangan biaya informasi.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
h. Komunikasi konsep risiko tindakan kebidanan.
i. Informasi untuk mahasiswa.
j. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik.
k. Mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
l. Suatu data keuangan yang sesuai.
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang.

2.3 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan dengan SOAP

Salah satu format catatan yang dapat menjadi dokumentasi kebidanan adalah format
catatan S-O-A-P yang tertuang dalam KepMenKes 938 tentang standar asuhan kebidanan,
yakni pada standar VI. Catatan S-O-A-P adalah metode dokumentasi paling umum yang
digunakan oleh penyedia kesehatan, termasuk bidan, untuk memasukkan catatan ke rekam
medis pasien. Catatan ini memungkinkan penyedia kesehatan untuk merekam dan berbagi
informasi dalam format universal, sistematis, dan mudah dibaca (Aisa S, 2018) Penggunaan
catatan S-O-A-P memberikan banyak manfaat dalam pelaksanaannya, salah satunya adalah
dapat membantu bidan untuk mengatur proses berpikir yang terlibat dalam asuhan pasien.

6
Dengan berpikir secara terorganisasi, bidan dapat secara lebih baik membuat keputusan
tentang asuhan pasien (Aisa S, 2018)
Metode ini lebih umum dan lebih sering digunakan dalam pendokumentasian layanan
kebidanan. Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analysis, P adalah planning. Metode ini merupakan dokumentasi yang sederhana akan tetapi
mengandung semua unsur data dan langkah yang dibutuhkan dalam asuhan kebidanan, jelas,
logis. Prinsip dari metode SOAP adalah sama dengan metode dokumntasi yang lain seperti
yang telah dijelaskan diatas. Sekarang kita akan membahas satu persatu langkah metode
SOAP.
1. Data Subjektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada
klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penederita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang
akan disusun
2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium Catatan medik dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data
penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan
objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan
ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Saudara-saudara, di dalam analisis
menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam
rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien,
dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah
melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup diagnosis, masalah
kebidanan, dan kebutuhan.
4. Penatalaksanaan

7
 Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan
yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
komprehensif; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
Tujuan penatalaksanaan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal
mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya.

Pendokumentasian SOAP (subyektif, Obyektif, Analisis, dan Penatalaksanaan) juga

digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan
yang diberikan kepada pasien dalam pelaksanaan praktek kebidanan termasuk dalam praktek mandiri
bidan. Bila dilihat dari segi manfaat pendokumentasian merupakan aspek legal yang bisa melindungi
bidan dari tuntutan hukum, dari segi administrasi pendokumentasian asuhan kebidanan merupakan
arsip atau bukti otentik dari segala tindakan bidan terhadap pasien/klien tersebut (Mertasari &
Sugandini, 2020). Disamping itu sesuai dengan fungsinya dokumentasi berperan sebagai pengumpul,
penyimpan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang terus menerus pada
suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Maritalia & Rahmah, 2018). Dengan kata lain sebagai suatu
keterangan baik tertulis maupun terekam, mengenai seluruh langkah menajemen kebidanan yang
dilakukan baik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat yang menjadi wewenang
dan tanggung jawab bidan dalam melaksanakan prakteknya. Pendokumentasian dengan metode SOAP
dapat menggambarkan proses menejemen asuhan kebidanan secara otentik, sistematis, sederhana dan
mudah dimengerti.

8
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan berguna untuk
kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan. Pendokumentasian dalam kebidanan merupakan suatu bukti pelayanan
kesehatan yang birisi kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan
semua kegiatan yang berkaitan dengan pengolaan klien yang dapat dipergunakan
untuk mengungkapkan suatu fakta aktual dan dapat dipertanggung jawabkan. Tujuan
dilakukannya dokumentasi kebidanan adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan,
mengevaluasi tindakan dan juga untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.
Salah satu format catatan yang dapat menjadi dokumentasi kebidanan adalah
format catatan S-O-A-P yang tertuang dalam KepMenKes 938 tentang standar asuhan
kebidanan, yakni pada standar VI. Catatan S-O-A-P adalah metode dokumentasi
paling umum yang digunakan oleh penyedia kesehatan, termasuk bidan, untuk
memasukkan catatan ke rekam medis. Metode ini lebih umum sering digunakan dalam
pendokumentasian layanan kebidanan. Di dalam metode SOAP, S adalah data
subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis, P adalah planning. Metode ini
merupakan dokumentasi yang sederhana akan tetapi mengandung semua unsur data
dan langkah yang dibutuhkan dalam asuhan kebidanan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Luh Mertasari, W. S. (2021). Aktualisasi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan dengan Metode SOAP
pada Praktek Mandiri Bidan (PMB). International Journal of Natural Science and Engineering,
Volume 5 Nomor 1 2021, pp 8-13, 1-6. doi:http://dx.doi.org/10.23887/ijnse.v5i

Risa Pitriani, R. A. (2021). JKM (Jurnal Kebidanan Malahayati),Vol 7,No.3.Juli 2021,. DOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN METODE S-O-A-P PADA PRAKTIK BIDAN MANDIRI, 7, 544-547.
doi:http://ejurnalmalahayati.ac.id/index.php/kebidanan

Sih Rini Handayani, M. (2017). Bahan ajar Kebidanan.

Zulfita, E. P. (2020). ANALISIS KELENGAKAPAN PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KEBIDANAN DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS LUBUKBUAYA KOTA PADANG. Jurnal Human Care ISSN:2528-
66510;Volume 5;No.3(Juny, 2020): 827-835, 827-835.

10