MAKALAH

PENGERTIAN DAN JENIS DOKUMENTASI

KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA TEGAL

TAHUN 2021

Disusun Oleh:

1. Rapto Aji
2. Lia Putri Anggraeni
3. Yeni Rahmawati
4. Dedi Kurniawan
5. Eka Widiastuti
6. Destina Ratih.W
7. Sukmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON

S-1 KEPERAWATAN

TAHUN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan

rahmat serta karuniaNya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan

judul "Dokumentasi Keperawatan Komunitas"mata kuliah Keperawatan Komunitas I di STIKES

CIREBON tepat pada waktu yang telah ditentukan.

Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan dan motivasi berbagai pihak. Untuk

itu, dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada rekan- rekan yang telah

membantu. Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena

keterbatasan kemampuan penulis.

Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga kami

dapat menyempurnakan makalah ini.

Tegal, Oktober 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................................... i

Daftar Isi .............................................................................................................................. ii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .............................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................ 2

1.3 Tujuan .......................................................................................................................... 2

1.4 Manfaat ........................................................................................................................ 3

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN........................................... 4

2.1.1Tujuan Dokumentasi Keperawatan ........................................................................... 4

2.1.2 Prinsip - prinsip dokumentasi Keperawatan............................................................. 4

2.1.3 Proses Dokumentasi Keperawatan............................................................................ 5

2.2 KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS................. 5

BAB 3 PENUTUP

3.1Kesimpulan ................................................................................................................. 7

3.2Saran ........................................................................................................................... 7

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi Keperawatan Komunitas merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan

keperawatan komunitas yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu
nilai hukum yang sangat penting.Tanpa dokumentasi keperawatan makasemua implementasi
keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyaimakna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan
sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung Jawabkan dan
membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan.oleh sebab itu ada beberapa
kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam melakukan pendokumentasian
perawatan ( Setiyarini, 2010 ).
Sejak tahun 70an dokumentasi keperawatan menjadi sangat penting, dimana
hal tersebut mencerminkan perubahan pada praktik keperawatan,hal ini berkaitan dengan
kebutuhan suatu lembaga , dan pedoman hukum yang berlaku.
Sejalan dengan pengelompokkan diagnosis yang berhubungan ( dignostic related
groupings , DRG ), dokumentasi keperawatan semakin maju dan menjadi suatu
mekanisme yang digunakan terhadap perawatan yang di berikan. Dengan
berkembangnya proses keperawatan sebagai kerangka kerja para perawat untuk praktik
keperawatan, dokumentasi juga berkembang menjadi penghubung yang esensial antara
pemberian dan evaluasi perawatan ( Iyer PW , 2002 , hal 1 ).
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format
yang sudah baku / sudah di sediakan dan harus di sertakan dengan tandatangan dan
nama perawat dengan jelas ( tidak menggunkan paraf ) dan harus menyatu dengan
status rekam medis klien.
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian , penentuan diagnosa keperawatan
,intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan di mana semua itu harus di
dokumentasikan. ( Setiyarini ,2010 ) . Dokumentasi dilakukan setelah
pelaksanaan disetiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan
dengan waktu ( Effendi 1995 ).

1
 Dokumentasi asuhan keperawatan komunitas merupakan sarana komunikasi dari
satu profesi keprofesi lain terkait status klien. Sebagai alat komunikasi , tulisan dalam
dokumentasi harus jelas terbaca , tidak boleh memakai istilah atau singkatan - singkatan
yang tidak jelas atau tidak lazim , juga berisi uraian yang jelas , tegas dan sistematis. Ha
ltersebut dilakukan untuk menghindari disfungsi komunikasi ( komunikasi yang tidak
searah ). Dan efek samping atau dampak yang dapat timbul dari disfungsi
komunikasi ini akan membahayakan keselamatan klien. Profesi keperawatan saat ini
merupakan profesi yang memiliki resiko hukum. Dimana kesalahan perawatan yang
mengakibatkan kecacatan atau kematian bagi klien dapat menyeret perawat kepengadilan.
Karenanya ,segala aktifitas yang dilakukan terhadap klienharus di dokumentasikan dengan
baik dan jelas. Tenaga perawat mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan ,
mempunyai peran penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanankesehatan seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan komunitassesuai dengan standar yang sudah ada.
(KancilJogja 2010 , Jurnal ). Dokumentasi yang lengkap dan akurat mengenai
data klien akan memudahkan perawat dan profesi lain dalam memantau efektifitas
asuhan keperawatan komunitas. Dimana semua ini dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan komunitas pada klien, dan hal ini dapat di jadikan bukti mutu asuhan
keperawatan komunitas. Dokumentasi Keperawatan sewaktu –waktu dapat di jadikan
barang bukti di pengadilan jika terjadi suatu gugatan klien. Apabila mutu
pendokumentasian asuhan keperawatan kurang baik , maka dapat terjadi resiko –resiko
seperti kesalahan dalamkomunikasi , dalam perencanaan tindakan , dalam pengambilan
tindakan dan lain-lain yang dapat mengakibatkan menurunnya mutu asuhan keperawatan
komunitas. Maka dari itu sangat penting bagi perawat komunitas untuk dapat
mengetahui sisitem pendokumentasian keperawatan komunitas.
1.2 RumusanMasalah
1.2.1 Apakah pengertian dokumentasi keperawatan?
1.2.2 Apa sajakah tujuan dokumentasi keperawatan?
1.2.4 Apa sajakah proses dokumentasi keperawatan?
1.2.5 Bagimanakah konsep dasar pendokumentasian keperawatan komunitas?
1.3 Tujuan
Tujuan Umun : Mengetahui teknik pendokumentasian keperawatan komunitas yang sesuai
standar.
Tujuan Khusus :
1.3.1 Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan.
1.3.2 Mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.
1.3.3 Mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan.
1.3.4 Mengetahui proses dokumentasi keperawatan.
1.3.5 Mengetahui konsep dasar pendokumentasian keperawatan komunitas.

2
1.4 ManfaatBagi Mahasiswa
1.4.1 Agar dapat menambah penegtahuan mahasiswa dalam pendokumentasian keperawatan
komunitas.
1.4.2 Agar dapat menjadi landasan atau dasar dalam menjalankan pendokumentasian
keperawatan komunitas.

3
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas
dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumentasi Keperawatan Komunitas merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan
keperawatan komunitas yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu
nilai hukum yang sangat penting.Tanpa dokumentasi keperawatan makasemua implementasi
keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyaimakna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan
sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung Jawabkan dan
membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan.oleh sebab itu ada beberapa
kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam melakukan pendokumentasian
perawatan ( Setiyarini, 2010 ).

2.1.1 Tujuan Dokumentasi Keperawatan.

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai:
a. Alat komunikasi anggota tim
b.Biling keuangan
c.Bahan pendidikan
d. Sumber data dalam menyusun NCP
e. Audit keperawatan
f. Dokumen yang legal
g. Informasi statistic
h. Bahan penelitian
2.1.2 Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca).
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya.
c. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

4
 d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat
pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

2.1.3 Proses Dokumentasi Keperawatan

Proses Dokumentasi keperawatan mencakup:
a. Pengkajian pengumpulan data dan memvalidasi data
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan / Intervensi
d. Pelaksanaan/implementasi
e. Evaluasi

2.2 KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan,
merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien
untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan
keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling
berkaitan dan dinamis. Selanjutnya menetapkan langkah proses keperawatan sebagai
proses pengumpulan data, pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan (Wolf, Weitzel dan
Fuerst, 1979).Jadi proses keperawatan komunitas adalah metode asuhan
keperawatan yang bersifat ilmiah, sistematis, dinamis, kontinyu dan
berkesinambungan dalam rangka memecahkan masalah kesehatan dari klien, keluarga,
kelompok atau masyarakat yang langkah – langkahnya dimulai dari pengkajian :
pengumpulan data, analisis data dan penentuan masalah,
diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan dan
evaluasi tindakan keperawatan. (Wahit, 2005). Proses keperawatan pada komunitas
mencakup individu, keluargadan kelompok khusus yang memerlukan pelayanan
asuhan keperawatan. Dalam perawatan kesehatan komunitas keterlibatan kader
kesehatan, tokoh –tokoh masyarakat formal dan informal sangat diperlukan dalam setiap
tahap pelayanan keperawatan secara terpadu dan menyeluruh sehingga masyarakat
benar –benar mampu dan mandiri dalam setiap upaya pelayanan kesehatan dan keperawatan
yang diberikan. Dalam melakukan proses keperawatan komunitas dokumentasi
keperawatan menjadi hal yang sangat penting karena dokumentasi dapat dijadikan bukti
dalam melakukan suatu tindakan. Dokumentasi keperawatan komunitas merupakan
suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan,
yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien dalam ruang lingkup yang lebih luas yaitu komunitas.

5
Jenis Dokumentasi Keperawatan Komunitas
Cara Pengumpulan Data
1. Wawancara atau anamnesa
Wawancara adalah kegiatan komunikasi timbal balik yang berbentuk tanya
jawab antara perawat dengan pasien atau keluarga pasien, masyarakat tentang hal
yang berkaitan dengan masalah kesehatan pasien. Wawancara harus dilakukan
dengan ramah, terbuka, menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dipahami
oleh pasien atau keluarga pasien, dan selanjutnya hasil wawancara atau anamnesa
dicatat dalam format proses keperawatan.
2. Pengamatan
Pengamatan dalam keperawatan komunitas
dilakukan meliputi aspek fisik, psikologis, perilaku dan sikap dalam rangka menegakkan
diagnosis keperawatan. Pengamatan dilakukan dengan menggunakan panca indera dan
hasilnya dicatat dalam format proses keperawatan.

6
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Jadi proses keperawatan komunitas adalah metode asuhan keperawatan yang
bersifat ilmiah, sistematis, dinamis, kontinyu dan berkesinambungan dalam rangka
memecahkan masalah kesehatan dari klien, keluarga, kelompok atau masyarakat yang
langkah –langkahnya dimulai dari pengkajian hingga evaluasi.
Proses keperawatan pada komunitas mencakup individu, keluarga dan kelompok
khusus yang memerlukan pelayanan asuhan keperawatan. Dalam perawatan kesehatan
komunitas keterlibatan kader kesehatan, tokoh –tokoh masyarakat formal dan informal
sangat diperlukan dalam setiap tahap pelayanan keperawatan secara terpadu dan
menyeluruh sehingga masyarakat benar –benar mampu dan mandiri dalam setiap upaya
pelayanan kesehatan dan keperawatan yang diberikan. Dalam melakukan proses
keperawatan komunitas dokumentasi keperawatan menjadi hal yang sangat penting
karena dokumentasi dapat dijadikan bukti dalam melakukan suatu tindakan.
Dokumentasi keperawatan komunitas merupakan suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe,
kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien dalam
ruang lingkup yang lebihluas yaitu komunitas.

3.2 Saran
Dalam pembuatan makalah ini tidak luput dari kesalahan, kamimeminta saran
masukan untuk dapat memerbaiki makalh kami berikutnya, serta dengan dibuatnya
makalah ini agar dapat menerapkan teori pendokumentasian asuhan keperawatan.