MAKALAH

PENDOKUMENTASIAN MASA NIFAS DAN MENYUSUI

SESUAI DENGAN SOAP

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 3

RESKI RAMADANI : B21046 NUR AFNI OKTAVIA : B21026

TIARA AUDYLA :B21028 GEBRIELA : B21011
NURHIKMA :B21030 PERTIWI NUN AINI : B21033
RAHMADANA :B21036 RESTIKA : B21041

NADIRA : B21020 NASRIA : B21022

FITRIANA : B21010 LADIA SYAFRIANI : B21016

INTANG : B21013 DARMIATI : B21006

 STIKES BINA BANGSA MAJENE
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kami kekuatan serta
kelancaran dalam menyelesaikan makalah ini guna memenuhi tugas kelompok untuk mata kuliah
Bahasa Indonesia yang membahas mengenai pengertian kalimat, kalimat efektif, dan pola
kalimat dasar.

Tak ada gading yang tak retak, Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih
jauh dari sempurna karena terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami miliki. Oleh
karena itu kami mengharapkan segala bentuk saran serta kritik yang membangun dari pembaca
untuk penyempurnaan makalah-makalah selanjutnya.

Majene, 02 Oktober 2022

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan Masalah.............................................................................................................4

C. Tujuan

BAB II.............................................................................................................................................5

PEMBAHASAN.............................................................................................................................5

A. Pengertian Dokumentasi

B. Pendokumentasian SOAP Pada Asuhan Masa Nifas

C. Pendokumentasian SOAP Pada Asuhan Masa Menyusui.......................................... 7

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan………………...……………………………………………………………...28

B. Saran...............................................................................................................................28

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk
tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film, gambar dan
foto (suyono trino). Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak
yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat
perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar
kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di artikan
sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu
catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam
persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi
data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan(peter Sali).

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka: Tertutup apabila di dalam
berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada
masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungan nya
yang menerima dan menghimpun informasi.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki
oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien,
bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/
kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan istilah rekam
medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat
dirumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
 Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu
atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

B. Rumusan Masalah

1. Apa itu dokumentasi?

2. Bagaimanana model pendokumentasian SOAP pada asuhan masa nifas?

3. Bagaimana model pendokumentasian SOAP pada asuhan masa menyusui?

C. Tujuan Rumusan Masalah

1. Mengetahui pengertian dokumentasi

2. Mengetahui bagaimana model pendokumentasian SOAP pada asuhan masa nifas

3. Mengetahui bagaimana model pendokumentasian SOAP pada asuhan masamenyusui

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi

Apakah yang dimaksud dengan “Dokumentasi”? Dalam bukunya Wildan dan Hidayat
(2009) menyatakan bahwa secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau
dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sementara itu, sumber lain
oleh Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010), menjelaskan bahwa dokumentasi berasal dari kata
dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya
seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film, gambar, dan foto. Sedangkan dalam kamus
besar Bahasa Indonesia, dokumentasi adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai
sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya). Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi
(offical) dengan tulisan di atasnya. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan,
penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara
umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009). Dokumentasi kebidanan juga diartikan
sebagai bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan
lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien berkaitan
dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan,
dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada
semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi
berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu
terhadap sejumlah kejadian (Fischbach dalam Wildan dan Hidayat, 2009).

Dengan kata lain, dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun
terekam, mengenai data subyektif yang diambil dengan anamnesa (wawancara), hasil
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa),
perencanaan dan pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis,pengobatan yang diberikan
kepada klien baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pelayanan gawat darurat.

Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan bahwa Dokumentasi Kebidanan

adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan. Untuk memperjelas perbedaan arti
antara istilah asuhan kebidanan dengan pelayanan kebidanan, maka akan kita bahas sebagai
berikut. Asuhan kebidanan diartikan sebagai asuhan kebidanan yang diberikan kepada
individu/satu klien. Contohnya yaituasuhan kebidanan pada ibu hamil.

Dalam hal ini bidan melakukan asuhan kebidanan pada satu ibu hamil. Sedangkan yang
dimaksud dengan pelayanan kebidanan adalah asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan
kepada sekelompok invidividu atau kepada masyarakat. Contohnya yaitu asuhan kebidanan
yang diberikan kepada sekelompok ibu ibu hamil seperti penyuluhan kepada sekelompok ibu
PKK.Isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan meliputi
beberapa hal sebagai berikut :

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga

kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.

2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran,

catatan/dokumentasi.
 3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan.

4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan
pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.

5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien

yang hampir meninggal dunia.

B. Pendokumentasian SOAP Pada Asuhan Masa Nifas

Pengertian SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan
dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Dan bersifat sederhana, jelas,
logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalkasanaan
manajemen kebidanan. Dalam metode SOAP ini memiliki 4 unsur yaitu : S: adalah data
Subjektif, O: adalah data objektif, A: adalah analysis / assessment dan P: adalah planning/
penatalaksanaan.
Tujuan pembuatan SOAP :
1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis,
mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.

2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.

3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran

dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.
 DOKUMENTASI ASUHAN- SOAP DALAM BENTUK

LAPORAN

ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Istri Suami

Nama: Nama:

Umur: Umur:

Agama: Agama:

Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:

Pendidikan: Pendidikan:

Pendidikan: Pekerjaan:

Alamat: Alamat:

2. Keluhan Utama: (PQRST)

Contoh :
Ibu mengatakan telah melahirkan 2 hari yang lalu, mengeluh nyeri perut khususnya pada
daerah bagian bawah , apalagi saat menyusui (P,T), sifat nyeri sama seperti nyeri saat
proses persalinan (Q), dan semakin terasa sejak 1 hari yang lalu (S).
3. Riwayat Pernikahan

Kawin…. Kali, kawin pertama kali umur…. Tahun, dengan suami sekarang
sudah….kali

4. Riwayat Haid

a. Menarche umur :

b. Siklus :

c. Teratur/tidak :

d. Lamanya :

e. Banyaknya :

f. Dismenorhea :

5. Riwayat Obstetri

6. Riwayat Persalinan Sekarang

- Umur kehamilan saat melahirkan :

- Tanggal/jam melahirkan :

- Tempat/penolong :

- Lama proses persalinan :

Mulai merasakan nyeri sampai dengan mulai mengedan :

Lama mengedan sampai dengan bayi lahir :

Lama masa pengeluaran plasenta :

- Jenis persalinan :

- Penyulit saat bersalin :

- Tindakan saat persalinan Pelebaran jalan lahir :

Penjahitan luka jalan lahir :

- Keadaan bayi yang dilahirkan : Hidup/Meninggal, segera menangis/tidak, BB/PB, Jenis

Kelamin.

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :

b. Lama :

c. Masalah :

8. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu : Penyakit yang pernah diderita ibu, dan riwayat alergi (jika ada)

b. Riwayat kesehatan keluarga : Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan

9. Pola kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi

- Jenis yang dikonsumsi :

- Frekuensi :

- Porsi makan :

- Pantangan :

b. Eliminasi

- BAB Frekuensi :

 Konsistensi :

 Warna :

 - BAK Frekuensi :

 Warna :

 Bau :

 c. Personal Hygiene

- Frekuensi mandi :

- Frekuensi gosok gigi :

- Frekuensi ganti pakian/jenis :

d. Aktivitas :

e. Tidur dan istirahat :

- Siang hari : jam

- Malam hari : jam

- Masalah :
f. Pola seksual :

- Kapan ibu dan suami berencana memulai hubungan seksual : (jika sudah dilakukan)

- Bagaimana kenyamanan fisik dan psikologis ibu saat berhubungan :

g. Pemberian ASI :

- Kapan mulai memberikan ASI :

- Frekuensi menyusui :

- Masalah :

10. Data Psikososial dan Spiritual

- Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayinya

- Tanggapan Ibu terhadap perubahan fisiknya

- Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinan yang telah dialaminya

- Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi

- Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga

- Pengambil keputusan dalam keluarga

- Orang yang membantu ibu merawat bayi

- Adat/kebiasaan/kepercayaan ibu yang berkaitan dengan kelahiran dan perawatan bayi

- Kegiatan spiritual yang dilakukan ibu pada masa nifas

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :

c. Tanda Vital :

- TD…….. mmHg

- Nadi……x/menit

- Suhu…..°C

- Respirasi….x/menit

2. Pemeriksaan khusus

- Kepala :

- Muka :

- Mata :

- Telinga :

- Hidung :

- Mulut :

- Leher :

- Dada :

- Mamae :

- Perut :

- Genetalia :

- Anus :

- Tungkai :

3. Pemeriksaan Penunjang
C. ANALISA DATA

1. Diagnosa Kebidanan : P…., A…., Post Partum Normal/SC, Hari/Jam ke…..,dengan…….

(kondisi yang menyertai masa nifas ibu, dan yang tercakup dalam standar nomenklatur
kebidanan, Misalnya : Anemia, Metritis, Infeksi mamae, pembengkakan mamae,
pembengkakan mamae, peritonitis, hipertensi, sistitis, HPP, tertinggal sisa plasenta, infeksi
luka)

2. Masalah : Jika ada masalah yang menyertai masa nifas dan tidak tercakup dalam diagnose
kebidanan, misalnya post partum blues.

3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan

2. Memberikan asuhan kebidanan yang sesuai dengan kebutuhan ibu pada masa nifas tersebut.

SOAP NOTE

A. DATA SUBJEKTIF

Pengkajian data yang diperoleh dari ibu atau keluarga, dilihat dari keluhan utama ibu
dan diagnosa/kasus yang ada pada ibu nifas. (contoh: ibu mengatakan payudaranya
bengkak dan terasa nyeri)

B. DATA OBJEKTIF

Pengkajian data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan dilihat dari keluhan utama ibu
dan diagnose/kasus yang ada pada ibu nifas. (contoh: pemeriksaan pada payudara,
abdomen dan genetalia baik pemeriksaan inspeksi maupun auskultasi pada ibu nifas hari ke
3 dengan bendungan ASI)

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan :

P…., A…., Post Partum Normal/SC, Hari/Jam ke…..,dengan……. FORMAT SOAP

NOTE Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan (kondisi yang menyertai masa nifas ibu,
dan yang tercakup dalam standar nomenklatur kebidanan, Misalnya : Anemia, Metritis,
Infeksi mamae, pembengkakan mamae, pembengkakan mamae, peritonitis, hipertensi,
sistitis, HPP, tertinggal sisa plasenta, infeksi luka)

2. Masalah :

Jika ada masalah yang menyertai masa nifas dan tidak tercakup dalam diagnose kebidanan,
misalnya post partum blues.

3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan

2. Memberikan asuhan kebidanan yang sesuai dengan kebutuhan ibu pada masa nifas tersebut.

CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA NIFAS DENGAN BENDUNGAN

ASI

“ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN BENDUNGAN ASI

TERHADAP Ny ”N” P2A0 POST PARTUM HARI KE-5

DI BPS MELATI, TAHUN 2015”

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2015 Pukul : 10.30 WITA

No. Rekam Medis : 012

A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS

Nama : Ny “N” Nama : Tn. “P”

Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun

Agama : Islam
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pendidikan :D1

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Pramuka 3 Alamat :Jl. Pramuka 3

2. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Ibu mengatakan sudah melahirkan hari ke-5 datang untuk melakukan pemeriksaan karena
merasakan payudaranya terasa panas pada kedua sisi, bengkak, dan nyeri pada putting
apalagi saat menyusui serta ASI hanya sedikit keluar. Sifat nyeri terus menerus dan
semakin terasa sejak kemarin.

3. RIWAYAT HAID

a. Menarche umur : 13 tahun

b. Siklus : 28 – 30 hari

c. Teratur/tidak : Teratur

d. Lamanya : 6 hari

e. Banyaknya : 4 kali ganti pembalut / hari

f. Dismenorhoe : Tidak

4. RIWAYAT PERKAWINAN

Kawin : Ya
Jika kawin : Perkawinan Yang Ke : 1 Lamanya: 1 tahun

Umur : 22 Tahun

5. RIWAYAT OBSTETRI

6. RIWAYAT PERSALINAN

Umur kehamilan saat melahirkan : 38 minggu

Tanggal Persalinan : 5 Juni 2015

Pukul : 09.50 WITA

Tempat Persalinan : BPS

Lama Persalinan : 7 jam

KALA I : 4 jam Keluhan : Tidak ada

KALA II :30 menit Keluhan : Tidak ada

KALA III : 20 menit Keluhan : Tidak ada

KALA IV : sampai 2 jam PP Keluhan : Tidak ada

Jenis Persalinan : Spontan

Penyulit Persalinan : tidak ada

Tindakan : tidak ada

Keadaan Bayi

Keadaan Umum : Baik

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 2800 Gram

Panjang Badan : 48 Cm A/S : 7/10

Kelainan : Tidak ada

7. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

a. Jenis : Suntik

b. Lama : 2 tahun

c. Masalah : tidak ada

8. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

- Riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan tidak ada mempunyai riwayat penyakit kronis
seperti jantung, penyakit hipertensi, DM, serta penyakit menular seperti hepatitis,
HIV/AIDS.

- Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan dalam pihak keluarga ibu ataupun suami tidak
mempunyai riwayat penyakit kronis seperti jantung, penyakit hipertensi, DM, serta
penyakit menular seperti hepatitis, HIV/AIDS.

9. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi Setelah melahirkan nafsu makan ibu meningkat (3–4 kali, banyaknya 2 porsi
setiap makan).

Jenis makanan: nasi, sayur, lauk, susu. Tidak ada pantangan makanan yang dijalani ibu.

b. Pola eliminasi.
BAB 1 x sehari konsistensi lembek, tidak ada masalah.

BAK 5-6x sehari, tidak ada masalah Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan

c. Pola personal hygiene Ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi setiap habis makan dan mau tidur,
mengganti pembalut dan membersihkan kemaluannya setiap selesai BAK dan BAB.

d. Pola aktivitas. Ibu mengatakan melakukan segala aktivitas pekerjaan rumah tangga sendiri
seperti menyapu, mengepel, mencuci baju dan memasak.

e. Pola istirahat - Siang : 30 menit - Malam : 5 Jam - Masalah : Waktu istirahat ibu berkurang
karena bayinya rewel.

f. Pola seksual Setelah melahirkan sampai dengan saat ini ibu belum melakukan hubungan
seksual karena masih keluar darah.

g. Pemberian ASI : - Kapan mulai memberikan ASI : 2 jam setelah bayi lahir - Frekuensi
menyusui : sejak putting susu lecet ibu jarang memberikan ASI - Masalah : putting susu
lecet dan bendungan ASI

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Respon ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi

b. Tanggapan ibu terhadap dirinya : Ibu merasa cemas dengan kondisinya sekarang

c. Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinannya : Ibu senang karena persalinannya berjalan
lancar

d. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : ibu mengerti tentang cara merawat bayi

e. Hubungan social ibu dengan mertua, orang tua dan keluarga baik

f. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami dan ibu sendiri

g. Tidak ada adat/kebiasaan/kepercayaan ibu yang berkaitan dengan kelahiran dan perawatan
bayi, semua berjalan normal seperti biasanya
 h. Kegiatan spiritual yang dilakukan ibu pada masa nifas : Ibu belum bisa melakukan sholat 5
waktu, karena masih keluar darah.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda Vital :

TD : 100/70 mmHg RR : 24x/M

Nadi : 78x/M Temp : 36,4ºC

2. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala : Rambut bersih, Ketombe (-), Rontok (-)

b. Wajah : Tidak Pucat, ada cloasma gravidarum

c. Mata : Simetris, Conjungtiva merah muda, Sclera putih

d. Telinga : Simetris, Serumen (-)

e. Hidung : Bersih, Polip (-)

f. Mulut : Bersih, Carries (-), Stomatitis (-) Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan

g. Leher : Pembesaran kelenjer thyroid (-), Pembesaran vena jugularis (-), Pembesaran
kelenjer limfe (-)

h. Dada :

Bentuk : Simetris

Tarikan : Tidak ada

Mamae : teraba kencang, ada pembengkakan da nada nyeri tekan

 Puting susu : Menonjol dan terlihat lecet Colostrums : sedikit keluar

i. Abdomen

Inspeksi :Linea alba (+), striea (+), Bekas operasi (-)

Palpasi :

TFU : 5 jari dibawah pusat

Kontraksi : Ya Konsistensi

Uterus : Keras

Massa Lain : Tidak ada

j. Vulva Vagina

Lochea : Sanguinolenta

Warna : merah kekuningan berisi lendir darah

Bau : Anyir

Konsistensi : kental

Luka perineum : Tidak ada, Bersih

Tanda-tanda Infeksi: tidak ada

k. Anus : tidak haemoroid

l. Tungkai

Reflek Patella : Kiri/Kanan, +/+

Edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak Dilakukan

C. ANALISA DATA

Diagnosa : P2A0 Post Partum Hari Ke-5 dengan bendungan ASI pada payudara dan lecet
pada puting susu.

Masalah :

- Kebutuhan:

 Informasi penyebab dan cara mengatasi bendungan payudara dan putting susu lecet.

 Demonstrasi tekhnik menyusui yang benar dan perawatan payudara selama menyusui.

D. PLANNING

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:

TD : 100/70 mmHg RR : 24x/M

Nadi : 78x/M Temp : 36,4ºc

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan tentang bendungan ASI yang ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena
adanya sumbatan saluran ASI sehingga kelenjar ASI membesar/membengkak dan
menyebabkan rasa nyeri serta ASI tidak keluar. Ibu mengerti penyebab terjadinya
bendungan payudara.

3. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan yang ibu rasakan, yaitu:

a. Sebelum menyusui, pijat payudara dengan lembut, mulailah dari luar kemudian perlahan-
lahan bergerak ke arah puting susu dan lebih berhati-hati pada area yang mengeras

b. Menyusui sesering mungkin dengan jangka waktu selama mungkin, susui bayi dengan
payudara yang sakit jika ibu kuat menahannya, karena bayi akan menyusui dengan penuh
semangat pada awal sesi menyususi, sehingga bisa mengeringkannya dengan efektif

c. Lanjutkan dengan mengeluarkan ASI dari payudara itu setiap kali selesai menyusui jika
bayi belum benar-benar menghabiskan isi payudara yang sakit tersebut
d. Tempelkan handuk halus yang sudah dibasahi dengan air hangat pada payudara yang sakit
beberapa kali dalam sehari (atau mandi dengan air hangat beberapa kali), lakukan
pemijatan dengan lembut di sekitar area yang mengalami penyumbatan kelenjar susu dan
secara perlahan-lahan turun ke arah puting susu

e. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui

f. Pakai bra yang dapat menyangga payudara Ibu sudah mengerti dan berjanji akan
melakukannya.

4. Mengajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik, yaitu:

a. Usahakan pada saat menyusui ibu dalam keadaan tenang. Hindari menyusui pada saat
keadaan haus dan lapar oleh karena itu dianjurkan untuk minum segelas air /secukupnya
sebelum menyusui

b. Memasukkan semua areola mamae kedalam mulut bayi

c. Ibu dapat menyusui dengan cara duduk atau berbaring dengan santai dan dapat
menggunakan sandaran pada punggung Akademi Kebidanan Mitra Husada Medan

d. Sebelum menyusui usahakan tangan dan payudara dalam keadaan bersih

e. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas, jari yang lain menopang di bawah (bentuk C)
atau dengan menjepit payudara dengan jari telunjuk dan jari tengah (bentuk gunting)
dibelakang areola

f. Berikan ASI pada bayi secara teratur dengan selang waktu 2-3 jam atau tanpa jadwal (on
demand) selama 15 menit. Setelah salah satu payudara mulai terasa kosong, sebaiknya
ganti menyusui pada payudara yang satunya

g. Setelah selesai menyusui oleskan ASI ke payudara, biarkan kering sebelum kembali
memakai bra, langkah ini berguna untuk mencegah lecet pada putting

h. Sendawakan bayi tiap kali habis menyusui untuk mengeluarkan udara dari lambung bayi
supaya bayi tidak kembung dan muntah Ibu sudah mengerti dan berjanji akan
melakukannya.
 5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan yang bergizi untuk
memperbanyak dan memperlancar ASI, misalnya daun katuk, bayam dan lain-lain. Ibu
sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.

6. Memberikan ibu pengobatan, yaitu:

a. Asam Mefenamat 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mengurangi
nyeri pada payudara ibu

b. Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mencegah infeksi lebih
lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu

c. Vit C 1x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu Akademi Kebidanan Mitra
Husada Medan

d. Laktavit 500 mg sebanyak 5 tablet dengan dosis 1 x sehari untuk memperlancar produksi
ASI. Obat-obatan telah diberikan dan ibu sudah mengerti cara minum obat dan
kegunaannya.

7. Mengajurkan ibu untuk ber KB pasca salin seperti pil, suntik, IUD, implan atau jika ibu
sudah tidak mengiginkan punya anak lagi, ibu bisa melakukan MOW. “Ibu mengatakan
akan mebicarakan terlebih dahulu dengan suami mengenai rencana KB apa yang akan
dipakai”

8. Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau segera mungkin jika ada
keluhan. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

SOAP NOTE

A. DATA SUBJEKTIF

- Ny “N” umur 23 tahun mengatakan sudah melahirkan hari ke-5.

- Ibu merasakan payudaranya terasa panas pada kedua sisi, bengkak, dan nyeri pada putting
apalagi saat menyusui serta ASI hanya sedikit keluar. Sifat nyeri terus menerus dan semakin
 terasa sejak kemarin.

B. DATA OBJEKTIF
- Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg RR : 24x/M
Nadi : 78x/M Temp : 36,4ºC
- Dada :
Bentuk : Simetris
Tarikan : Tidak ada
Mamae : teraba kencang, ada pembengkakan da nada nyeri tekan
Puting susu : Menonjol dan terlihat lecet
Colostrums : sedikit keluar
- Abdomen
Inspeksi :Linea alba (+), striea (+), Bekas operasi (-)
Palpasi :
TFU : 5 jari dibawah pusat
Kontraksi : Ya
Konsistensi Uterus : Keras
Massa Lain : Tidak ada

- Vulva Vagina

Lochea : Sanguinolenta
Warna : merah kekuningan berisi lendir darah
Bau : Anyir
Konsistensi : kental
Luka perineum : Tidak ada, Bersih
Tanda-tanda Infeksi: tidak ada

C. ANALISA DATA
P2A0 Post Partum Hari Ke-5 dengan bendungan ASI pada payudara dan lecet pada puting
 susu.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 100/70 mmHg RR : 24x/M

Nadi : 78x/M Temp : 36,4ºc

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan tentang bendungan ASI yang ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena
adanya sumbatan saluran ASI sehingga kelenjar ASI membesar/membengkak dan
menyebabkan rasa nyeri serta ASI tidak keluar.

Ibu mengerti penyebab terjadinya bendungan payudara.

3. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan yang ibu rasakan, yaitu:

a. Sebelum menyusui, pijat payudara dengan lembut, mulailah dari luar kemudian perlahan-
lahan bergerak ke arah puting susu dan lebih berhati-hati pada area yang mengeras

b. Menyusui sesering mungkin dengan jangka waktu selama mungkin, susui bayi dengan
payudara yang sakit jika ibu kuat menahannya, karena bayi akan menyusui dengan penuh
semangat pada awal sesi menyususi, sehingga bisa mengeringkannya dengan efektif.

c. Lanjutkan dengan mengeluarkan ASI dari payudara itu setiap kali selesai menyusui jika bayi
belum benar-benar menghabiskan isi payudara yang sakit tersebut.

d. Tempelkan handuk halus yang sudah dibasahi dengan air hangat pada payudara yang sakit
beberapa kali dalam sehari (atau mandi dengan air hangat beberapa kali), lakukan pemijatan
dengan lembut di sekitar area yang mengalami penyumbatan kelenjar susu dan secara
perlahan-lahan turun ke arah puting susu
e. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui
f. Pakai bra yang dapat menyangga payudara Ibu sudah mengerti dan berjanji akan
melakukannya.
4. Mengajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik, yaitu:
a. Usahakan pada saat menyusui ibu dalam keadaan tenang. Hindari menyusui pada saat
keadaan haus dan lapar oleh karena itu dianjurkan untuk minum segelas air /secukupnya
sebelum menyusui
b. Memasukkan semua areola mamae kedalam mulut bayi
c. Ibu dapat menyusui dengan cara duduk atau berbaring dengan santai dan dapat
menggunakan sandaran pada punggung
d. Sebelum menyusui usahakan tangan dan payudara dalam keadaan bersih.

e. Payudara dipegang dengan ibu jari di atas, jari yang lain menopang di bawah (bentuk C) atau
dengan menjepit payudara dengan jari telunjuk dan jari tengah (bentuk gunting) dibelakang
areola.
f. Berikan ASI pada bayi secara teratur dengan selang waktu 2-3 jam atau tanpa jadwal (on
demand) selama 15 menit. Setelah salah satu payudara mulai terasa kosong, sebaiknya ganti
menyusui pada payudara yang satunya.

g. Setelah selesai menyusui oleskan ASI ke payudara, biarkan kering sebelum kembali
memakai bra, langkah ini berguna untuk mencegah lecet pada putting.
h. Sendawakan bayi tiap kali habis menyusui untuk mengeluarkan udara dari lambung bayi
supaya bayi tidak kembung dan muntah Ibu sudah mengerti dan berjanji akan
melakukannya.

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan makanan yang bergizi untuk
memperbanyak dan memperlancar ASI, misalnya daun katuk, bayam dan lain-lain. Ibu
sudah mengerti dan berjanji akan melakukannya.
6. Berikan ibu pengobatan. Memberikan ibu pengobatan, yaitu:
a. Asam Mefenamat 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mengurangi
nyeri pada payudara ibu

b. Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mencegah infeksi lebih
lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu
c. Vit C 1x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu
 d. Laktavit 500 mg sebanyak 5 tablet dengan dosis 1 x sehari untuk memperlancar produksi
ASI.

Obat-obatan telah diberikan dan ibu sudah mengerti cara minum obat dan kegunaannya.

7. Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau segera mungkin jika ada
keluhan. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan
dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Dan bersifat sederhana, jelas,
logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran
penatalkasanaan manajemen kebidanan. Dalam metode SOAP ini memiliki 4 unsur yaitu : S
adalah data Subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis / assessment dan P adalah
planning/ penatalaksanaan.

B. Saran

Sebagai seorang mahasiswi kebidanan kita diharapkan mampu memahami tentang

tekhnik pendokumentasian kebidanan (SOAP) agar dapat melakukan dokumentasi do setiap
asuhan kebidanan yang dilakukan nantinya. Kami menyadari bahwa makalah ini masih
belum sempurna, masih banyak kesalahan yang terdapat didalammya dikarenakan
terbatasnya kemampuan dan pemahaman kami. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan
kritik dan Saran yang membangun untuk kesempurnaan makalah kami selanjutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Heryani, R. 2012. Asuhan Kebidanan – Ibu Nifas dan Menyusui. Jakarta: CV.

Trans Info Media.

Maryunani, A. 2009. Asuhan Pada Ibu dalam Masa Nifas (POSTPARTUM). Jakarta:

CV. Trans Info Media.

Rahayu, YP, dkk. 2012. Buku Ajar Masa Nifas dan Menyusui. Jakarta:

Mitra Wacana Medika.

Rukiyah, A, dkk. 2011. Asuhan Kebidanan III (Nifas). Jakarta:

CV. Trans Info. Media.

Saleha, Siti. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta:

Salemba Medika.
Saminem. 2009. Dokumentasi Asuhan Kebidanan: Konsep dan Praktik. Jakarta:

Buku Kedokteran EGC.

Suherseni, dkk. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya.
Sujiyatini, dkk. 2010. Catatan Kuliah Asuhan Ibu Nifas ASKEB III. Yogyakarta:

CV. Solusi Distribusi.