MAKALAH

ETIKA PROFESI DAN HUKUM KESEHATAN

“RECORD KEEPING”

DISUSUN OLEH:
1. DINI DELFIRA (2215201097)
2. ANGGI NURUL OKTAVINI (2115201001)
3. ESTRI AYU ADILA (2115201006)
4. FHADILLA GUSTINA (2215201099)
5. MELLA RAHMADANI (2115201012)
6. MONICA (2215201103)
7. REVI FUSNIA (2215201106)
8. YOHANA SAGOI SATOINONG (2115201029)
9. NENGSIH MONIKA (2115201014)

DOSEN PENGAMPU:
TRYA MIA INTANI, M.Keb

S1 KEBIDANAN
STIKES ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang mana atas nikmat dan karunia-nya penyusun
dapat menyelesaikan malakah ini, shalawat beserta salam tidak lupa pula kita kirimkan
kepada baginda Nabi Muhammad SAW semoga kita termasuk umat yang mendapatkan
syafaat diakhirat kelak amin.
Adapun tujuan utama penyusun makalah ini untuk memenuhi tugas mata kuliah “Etika
Profesi Dan Hukum Kesehatan”. Makalah ini disusun dengan semaksimal mungkin dan
semampu penyusun yang masih belajar oleh karena itu apabila ada kesalahan kata atau
kalimat yang kurang tepat mohon dimaafkan.
Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing
Ibuk Trya Mia Intani, M.Keb mata kuliah “etika profesi bidan” yang membimbing sehingga
bisa menyelesaikan makalah ini dengan judul “Record Keeping”.
Makalah ini jauh dari kata sempurna kerana keterbatasan kemampuan penyusun,
penyusun sangat mengharapkan kritikan, saran, dan masukan yang membangun semoga
makala ini dapat berguna dan bermanfaat serta dapat menambah ilmu pengetahuan bagi
penyusun dan pihak lainya.

Padang, 29 Oktober 2022

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................... i
DAFTAR ISI....................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................... 1
A. Latar Belakang.................................................................................... 1
B. Rumusan masalah...............................................................................1
C. Tujuan..................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................3
A. Pengertian Record Keeping.................................................................3
B. Prinsip-Prinsip Record Keeping.........................................................4
C. Tujuan Record Keeping.......................................................................5
D. Fungsi Record Keeping Kebidanan.....................................................5
E. Manfaat Record Keeping.................................................................... 5
F. Sifat Record Keeping Kebidanan........................................................8
G. Teknik Pendokumentasian...................................................................8
H. Model Dokumentasian.......................................................................10
I. Macam-Macam Pendokumentasian..................................................12
BAB III PENUTUP...........................................................................................13
A. KESIMPULAN..................................................................................13
B. SARAN..............................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen
kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengembalan
keputusan klinis. Asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas dan
logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung
jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat membantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan
kebidanan bidan wajib mencatat mencatat dan melaporkan kegiatannya yang
dokumetasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan
adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan kunsultasi dan
pelayanan kolaborasi.
Pelayanan kebidan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang
tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa bidanan pasien. Dengan
demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi kebidanan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumentasi sah tapi
juga instrumen untuk melindungi para pasien, bidan secara sah. Oleh karena itu, bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian record keeping?
2. Apa saja prinsip-prinsip record keeping?
3. Bagaimana tujuan record keeping?
4. Apa saja fungsi record keeping kebidanan?
5. Apa manfaat record keeping?
6. Bagaimana sifat record keeping kebidanan?
7. Apa teknik pendokumentasian?
8. Bagaimana model dokumentasian?
9. Apa saja macam-macam pendokumentasian?

1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian record keeping
2. Untuk mengetahui prinsip-prinsip record keeping
3. Untuk mengetahui tujuan record keeping
4. Untuk mengetahui fungsi record keeping kebidanan
5. Untuk mengetahui manfaat record keeping
6. Untuk mengetahui sifat record keeping kebidanan
7. Untuk mengetahui teknik pendokumentasian
8. Untuk mengetahui model dokumentasian
9. Untuk mengetahui macam-macam pendokumentasian

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN RECORD KEEPING

Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk
tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya, seperti pita suara/cassette,video, film, gambar
dan foto. Pengertian dokumen yang tercantum dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia
adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakaisebagai bukti keterangan (seperti
akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dansebagainya). Dokumen dalam bahasa
Inggris berarti satu atau lebih lembar kertasresmi (official) dengan tulisan diatasnya.
Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat
asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untukkepentingan
klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatandengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
Secara terminology dalam dokumentasi menurut Frances Talaska Fiscbach (1991),
sebagai berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui
lembaran, catatan/dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau
mengevaluasi bidan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat/sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya pencegahan penyakit, peningkatan
kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada orang yang
sekarat
Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu:

3
 1. Pencatatan (Record)
Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi
perkembangannya
2. Pelaporan (Report)
Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada
bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya

B. PRINSIP-PRINSIP RECORD KEEPING / PENDOKUMENTASI

Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa prinsip sebagai
berikut:
1. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca,
dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca.
2. Conservatism (akurat)
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi daridata yang
dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien,
sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada
tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4. Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk
memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih
tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan
tambahan.
5. Irrefutability (jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan
data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
6. Confidentiality (rahasia)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.

4
 Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009). Prinsip-prinsip
dokumentasi ada lima yaitu:
1. Lengkap berarti catatan kebidanan terdiri dari semua tahap proses kebidanan,
mencatat tanggapan bidan/perawat, mencatat tanggapan pasien, mencatat alasan
pasien dirawat, dan mencatat kunjungan dokter
2. Teliti berarti mencatat setiap ada perubahan rencana kebidanan, mencatat pelayanan
kesehatan, mencatat pada lembar/bagan yang telah ditentukan, mencatumkan tanda
tangan/paraf bidan, setiap kesalahan dikoreksi dengan baik, dan catatan hasil pasien
ada kesesuaian dengan hasil laboratorium/intruksi dokter
3. Fakta berarti mencatat fakta daripada pendapat, mencatat informasi yang berhubungan
dalam bagan, dan menggunakan bahasa aktif
4. Logis berarti jelas dan logis, catatan secara kronologis, mencatumkan nama dan
nomor register pada setiap lembar, penulisan dimulai dengan huruf besar, dan setiap
penulisan data memiliki identitas dan waktu
5. Dapat dibaca berarti tulisan dapat dibaca, bebas dari catatan dan koreksi,
menggunakan tinta, dan menggunakan singkatan/istilah yang lazim digunakan

C. TUJUAN RECORD KEEPING/PENDOKUMENTASIAN

Tujuan pendokumentasian ada 2 macam yaitu :
1. Tujuan Utama :
a. Untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka
mengdokumentasikan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi asuhan
b. Sebagai sumber data / informasi kebidanan.
c. Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayananan kesehatan di Rumah sakit, Puskesmas, rumah bersalin, dan pada
Bidan Praktek Swasta.
2. Tujuan Sekunder :
a. Mempunyai aspek legal.
b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan.
c. Mempunyai aspek finansial ekonomi.
d. Bermanfaat untuk materi penelitian.
e. Mempunyai aspek etika, jaminan mutu.

5
 Dokumen sekunder memberikan :
1) Bukti pelayanan yang bermutu.
2) Tanggung jawab legal terhadap pasien.
3) Informasi untuk perlindungan personel.
4) Pemenuhan pelayanan standar.
5) Sebagai sumber dari statistik, untuk standarisasi dan research.
6) Cost effective reduction information.
7) Sumber informasi untuk data wajib.
8) Komunikasi untuk konsep manajemen risiko.
9) Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar.
10) Perlindungan hak pasien.
11) Mendokumentasikan tanggung jawab profesional.
12) Perlindungan hak pasien.
13) Mendokumentasikan tanggung jawab profesional, begitu juga memelihara
kerahasiaan.
14) Dokumen utk menjamin penggantian biaya pengobatan.
15) Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang.

D. FUNGSI RECORD KEEPING KEBIDANAN

1. Catatan pasien itu juga dihitung sebagai akreditasi, untuk keperluan asuransi sebagai
catatan medis untuk perencanaan anggaran dan keuangan
2. Sebagai data / fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan
3. Alat utk mengambil keput, perencanaan, pengontrolan
4. Sebagai sarana penyampaian berkas agar tetap aman dan terpelihara dengan baik
5. Sebagai bahan bg bidan utk mempertanggungjawabkan tindakan yang diperlukan dan
sebagi bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan

E. MANFAAT RECORD KEEPING

1. Aspek Administrasi
 Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain.
 Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).

6
  Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
 Untuk memberikan justifikasi
 Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal
 Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
 Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
2. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesikebidanan,
dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi
secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
3. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi
4. Aspek penelitian
Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objekriset dan pengembangan profesi
5. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yangdapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
6. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam
memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan
tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih
lanjut

7
F. SIFAT RECORD KEEPING KEBIDANAN
Ada 2 sifat dalam record keeping/pendokumentasian :
1. Mempunyai sifat terbuka
Yang dimaksud terbuka diatas adalah dokumentasi selalu berinteraksi dengan
lingkungan untuk menerima dan menghimpun informasi.
2. Mempunyai sifat tertutup
Sedangkan untuk sifat tertutup adalah apabila didalam berisi rahasia yang tidak pantas
diperhatikan/diungkapkan dan disebar luaskan ke masyarakat

G. TEKNIK RECORD KEEPING

Teknik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan. Ada 2 ( Dua ) macam teknik pendokumentasian, yaitu:
1. Narative
Teknik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien
dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan
kerugian.
Keuntungan:
 Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan
kejadian pada pasien secara berurutan.
 Memberi kebebasan kepada petugas untuk memilih bagaimana informasi yang
akan dicatat.
Kerugian:
 Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata-kata yang berlebihan, kata yang tidak
berarti, kadang-kadang sulit mencari informasi kembali, pesan mudah terlupakan,
pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber.
 Membutuhkan waktu yang panjang, urutan kronologis akan lebih sulit sebab
hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama.
Pedoman dalam tehnik narative :
1) Gunakan batasan-batasan standar
2) Ikuti langkah-langkah proses asuhan
3) Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan
4) Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

8
2. Flow Sheet
a. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
narative, termasuk data klinik klien.
b. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi,
selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya
dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet
c. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.
Keuntungan :
 Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
 Memperkuat aspek legal
 Memperkuat atau menghargai standar asuhan
 Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
 Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
 Membatasi narasi yang terlalu luas
Kerugian :
 Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan
 Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
 Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadidan
bertahan untuk menggunakan lembar alur
Agar lembar alur / flow sheet / checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi
syarat sebagai berikut :
 Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus
 Lengkapi format dengan kata kunci
 Gunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter
telah diobservasi / diintervensi
 Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi
 Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
 Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia ( Rekammedis )
 Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan
 Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

9
H. MODEL DOKUMENTASIAN
1. Problem Oriented Record (POR)
Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Problem Oriented Record
(POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran
anggota tim.
Keuntungan
 Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah kliendan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
 Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
 Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah
yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian
dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
Kerugian
 Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan
yang negatif.
 Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara teru
smenerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui,atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
2. Source Oriented Record (SOR)
Source Oriented Record (SOR) adalah suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi.

10
 Keuntugan:
 Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
 Memudahkan bidanmelakukan cara pendokumentasian.
 Proses pendokumentasian menjadi sederhana
Kerugian:
 Sulit untuk mencarai data sebelumnya.
 Waktu pelaksanaan Asuhan Kebidanan memerlukan waktu yang banyak.
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
3. Charting By Exception (CBE)
Charting By Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal/standar.
Model Charting By Exception terdiri dari beberapa elemen inti yaitu lembar
alur, dokumentasi berdasarkkan referensi standar praktik, protocol dan instruksi
incidental, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis, dan
catatan perkembangan (Fauziah, Afroh, & Sudarti, 2010).
Keuntungan:
 Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 Data yang tidak normal nampak jelas.
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
Kerugian
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
4. Model Dokumentasi Kardek
Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi
dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien,
ringkasan problem klien, dan terapinya. Sebagai contohnya yaitu kartu ibu,kartu anak,
kartu KB, dan lain sebagainya.

11
 Keuntungan menggunakan sistem kardeks yaitu memungkinkan
mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan
tentang kebutuhan unik klien terkait diet, cara melakukan tindakan penanggulangan,
cara meningkatkan peran serta klien, atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan
kebidanan tertentu.
Kerugian atau kelemahan dari sistem kardeks yaitu informasi dalam kardeks
hanya terbatas untuk tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat
untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang diperlukan
dengan banyak masalah, tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan
pelayanan atau asuhan dan tidak up to date

I. MACAM-MACAM PENDOKUMENTASIAN
Ada beberapa metode pendokumentasian yang dipergunakan oleh fasilitas-fasilitas
kesehatan dalam mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan. Sebagai dokumen
yang mencatat semua pelayanan klien, catatan tersebut dapat dibuat dengan metode :
1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning, Implementasi, Evaluasi,
Reassesmen)
2. SOAPIE (Subjektif, Objektif, Analysis, Planning, Implementation, Evaluation)
3. SOAPIED (Subjektif, Objektif, Analysis, Planning, Implementation, Evaluation,
Dokumentasi)
4. SOAP (Subjektif, Objektif, Analysis, Planning)

12
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untukkepentingan
klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatandengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan). Prinsip-prinsip dokumentasi ada lima yaitu lengkap, teliti,
fakta, logis dan dapat dibaca.

B. SARAN
Dengan adanya makalah tentang Record Keeping ini diharapkan bidan atau
mahasiswa dapat mengerti dan mengetahui tentang Record Keeping. Dan kami juga
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca sekalian demi perbaikan
makalah ini di masa mendatang.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Acuan & Panduan. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta

Meilani Niken dkk, 2009, Kebidanan Komunitas. Yogyakarta
Fitramaya Nur Muslimatun, Wafi 2010. Asuhan Neonatus Bayi & Balita. Yogyakarta
Syafrudin & Hamidah, 2009. Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC

14