A.

Penugasan
1. Mahasiswa wajib membuat Laporan Pendahuluan (LP) dan laporan
kasus/kelolaan, (LK), yaitu:
a. Ruang Perawatan Medikal Bedah : 1 Laporan Pendahuluam
1 Laporan Kasus
2. Mahasiswa secara individu membuat 1 laporan pendahuluan dan 1 laporan kasus
kelolaan.
3. Mahasiswa wajib mengisi target ketrampilan yang ada pada buku panduan.
4. Mahasiswa wajib meminta tanda tangan pembimbing akademik setiap kali ada
bimbingan.
5. Mahasiswa wajib meminta tanda tangan setiap melakukan tindakan pada keluarga
sesuai panduan di modul.
6. Mahasiswa wajib mengikuti ujian Mini-Cex keperawatan medikal bedah I sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
7. Melakukan pendidikan kesehatan secara individu yang diberikan kepada keluarga
pada minggu kedua.
8. Mahasiswa wajib mengisi buku harian dan daftar hadir yang ditanda tangani oleh
pembimbing akademik dan keluarga atau pasien.

B. Evaluasi
Evaluasi diberikan pada Mahasiswa dengan tingkat kehadiran 100%.
Unsur Evaluasi meliputi :
A. Kehadiran : 10 %
B. Laporan Pendahuluan : 15 %
C. Laporan Kasus : 15 %
D. Target Ketrampilan 90% : 10 %
E. Evaluasi Individu (mini-Cex) : 35 %
F. Pendidikan Kesehatan : 15 %

C. Tata Tertib
1. Mahasiswa menjalani praktik klinik keperawatan medikal
bedah selama 2 minggu.
2. Mahasiswa harus mendatagi secara personal individu yang
dijadikan responden.
3. Setiap mahasiswa praktik memakai pakaian seragam putih-
putih, rapi, bersih, dan dilengkapi dengan nama serta identitas AKKES Asih
Husada Semarang, bersepatu putih, tidak menggunakan perhiasan/make up yang
mencolok, kuku pendek, dan tidak mengenakan pewarna kuku.
4. Mahasiswa harus mengisi presensi dengan menggunakan
format yang sudah disediakan.
5. Mahasiswa harus hadir 100%, jika tidak hadir diwajibkan
melapor kepada penanggung jawab praktik klinik.
6. Mahasiswa mengambil kasus kelolaan dengan persetujuan
pembimbing praktik.
7. LP ditandatangani pembimbing praktik.
8. LP dan laporan askep kelolaan dikumpulkan pada
pembimbing akademik paling lambat 1 minggu setelah menyelesaikan praktik
keperawatan medikal bedah II.
Lampiran 1

DAFTAR HADIR PRAKTIK MAHASISWA

NAMA : ................................................
NIM : ................................................
TEMPAT : .....................................
MAHASISWA PARAF PEMBIMBING
HARI/
NO JAM JAM PASIEN/ AKA KET
TGL Paraf Paraf
DTG PLG KELUARGA DEMI

TEMPAT : .....................................
MAHASISWA PARAF PEMBIMBING
HARI/
NO JAM JAM PASIEN/ AKA KET
TGL Paraf Paraf
DTG PLG KELUARGA DEMI

6
Lampiran 2

JURNAL KEGIATAN BIMBINGAN KLINIK

KEPERAWATAN MEDKAL BEDAH II

No Tanggal Jam Topik Tanda

Tangan
Lampiran 3

SUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi/Pengertian
B. Etiologi
C. Manifestasi klinis
D. Patofisiologi
E. Pathway
F. Pemeriksaan Penunjang
G. Komplikasi
H. Penatalaksanaan
I. Fokus Pengkajian
J. Diagnosa keperawatan
K. Intervensi keperawatan
L. Daftar Pustaka minimal 5 refrensi
Lampiran 4

SUSUNAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Cantumkan hari, tanggal,dan jam dilaksanakan pengkajian
1. DATA IDENTITAS KLIEN
Nama :................
Alamat :................
Umur :................
Agama :................
Pendidikan: . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . .
Suku / bangsa: . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin: . . . . . . . . . . . . .
Diagnosa Medis: . . . . . . . . . . .
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :................
Umur :................
Alamat :................
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . ...
Agama :................
Hubungan dengan Klien: . . . . .
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Terdahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
b. Tanda-Tanda Vital
c. Pemeriksaan Head To Toe
 1) Kepala
2) Mata
3) Telinga
4) Hidung
5) Mulut
6) Leher
7) Dada dan Paru
8) Jantung
9) Abdomen
10) Genitalia
11) Kulit
12) Ekstremitas Atas dan Bawah
5. ACTIVITY DAILY LIVING / AKTIVITAS HARIAN
a. Pola Persepsi Kesehatan
b. Pola Pemenuhan Nutrisi
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktivitas Latihan dan Kebersihan Diri
e. Pola Konsep Diri
f. Pola Istirahat Tidur
g. Pola Kepercayaan dan Nilai
h. Pola Kognitif dan Persepsi
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
j. Pola Peran dan Hubungan
k. Pola Koping dan Stress
B. ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS :

DO :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (disusun sesuai prioritas dan urgensi)

1.……………………………………………………………………………………
2.………………………………………………………………………………………
3.……………………………………………………………………………………
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

E. IMPLEMENTASI
HARI NO. IMPLEMENTASI RESPON PARAF
TANGGAL/ DIAGNOSA
JAM
S=
O=
F. EVALUASI
HARI NO. EVALUASI PARAF
TANGGAL/JAM DIAGNOSA
S:
O:
A:
P :...... peratahankan...
......lanjutkan.......
Lampiran 5

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

( JUDUL MATERI )
Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Target :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Metode
D. Media
E. Rencana Kegiatan
No Kegiatan Respon Peserta Waktu
1 Pendahuluan
2 Isi
3 Penutup

F. Setting Tempat
G. Pengorganisasian
H. Evaluasi
1. Evaluasi Persiapan
2. Evaluasi Pelaksanaan
3. Evaluasi Hasil
I. Lampiran Materi

Lampiran 6
 TARGET KETRAMPILAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
AKKES ASIH HUSADA SEMARANG
T.A. 2019/2020

MELIHAT MEMBANTU MANDIRI

NO KOMPETENSI PARAF PARAF PARAF
TANGGAL PMBB TANGGAL PMBB TANGGAL PMBB
A Sistem Persarafan            
1 Pengkajian Fisik Sistem            
  Persarafan : Refleks fisiologis            
  Patologis, kranial            
 2 Mengukur GCS             
               
           
             
 3 Mengukur Kekuatan Otot            
             
             
           
4 Latihan ROM            
             
             
           
5 Pendidikan Kesehatan Sistem
Persarafan

B Sistem Endokrin            
6 Monitor Pola Diet Klien            
           
           
7 Pemeriksaan Gula Darah            
           
           
8 Perawatan Luka Ganggren            
           
           
9 Pendidikan Kesehatan            
a. Pada Pasien Dengan            
Substitusi Hormonal            
           
               
   b. Pada Pasien DM            
           
           
SISTEM
 C MUSKULOSKELETAL            
10 Melakukan Latihan Pasif            
             
             
 11 Menolong Latihan Jalan :            
  Kursi Roda, Tripod, Kruck            
             
12 Pendidikan Kesehatan Pre            
dan Post Operasi Sistem
Muskuloskeletal            
            
D SISTEM PENCERNAAN            
13 Melakukan Pemeriksaan            
Fisik Pencernaan            
           
14 Memonitor Status Nutrisi            
Pasien            
           
 E PERIOPERATIF            
 15 Mencuci Tangan            
           
           
16 Pendidikan Kesehatan Pasien            
Pre dan Post Operasi            
           
           
Memberikan latihan
17 pernafasan diafraghma            
           
           
Memberikan latihan batuk
18 efektif            
           
           
 19 Memberikan latihan kaki            
         
         
Memberikan Posisi Sesuai
20 Kebutuhan          
         
           
F SISTEM INTEGUMEN            
21 Merawat Luka            

22 Mobilisasi di tempat tidur

23 Memakai bedak powder pada

Punggung pasien setelah
Mandi
24 Memandikan pasien

25 Memotong kuku pasien

           

Lampiran 7

FORMAT AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nama :
Nim :
Tanggal :
Ruang :
WAKTU KEGIATAN PARAF KETERANGAN
PEMBIMBING

FORMAT AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nama :
Nim :
Tanggal :
Ruang :
WAKTU KEGIATAN PARAF KETERANGAN
PEMBIMBING

Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Aspek Penilaian Bobot

Score
1 2 3 4
1 Definisi penyakit sesuai kasus 10

2 Etiologi 10

3 Tanda dan Gejala (manifestasi klinis) 10

4 Patofisiologi 10

5 Pathway sampai munculnya diagnosa keperawatan 10

6 Komplikasi 10

7 Pemeriksaan Penunjang 10

8 Fokus Pengkajian 10

9 Diagnosa keperawatan sesuai kasus 10

10 Intervensi Keperawatan 10

100
Jumlah

Keterangan:
1. Sangat kurang
2. Kurang baik
3. Cukup
4. Baik
NILAI= ( Bobot x Score)
4
Semarang, .................
Penguji

(...........................)

Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :
 NIM :
Ruang :
No Aspek yang diinilai Bobot Score
1 2 3 4
1 Pengkajian 20
a. Lengkap, mencakup aspek fisik dan psikis serta
tumbang sesuai tk. Usia
b. Pemeriksaan Penunjang
c. Benar ( sesuai dengan keadaan pasien)
2 Diagnosa Keperawatan 15
a. Menyatakan gangguan pemenuhan KDM
b. Pernyataan jelas (spesifik )
c. Memberikan arah pada tindakan keperawatan
d. Mencakup semua data yang teridentifikasi
3 Perencanaan 15
a. Tujuan
- Sesuai dengan diagnosa
- Kriteria keberhasilan
b. Rencana Tindakan 20
- Bersifat operasional
- Mencakup aspek preventif, kuratif dan rehabilitatif
- Rasional tindakan bersifat ilmiah
- Berdasarkan prioritas masalah
4 Pelaksanaan tindakan 15
Implementasi jelas dan memuat:
- Tindakan sesuai prioritas intervensi
- Waktu pelaksanaan
- Tehnik pelaksanaan
- Dosis
- Respon klien
5 Evaluasi 15
- Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil asuhan
keperawatan
- Melakukan modifikasi/mengembangkan rencana
asuhan keperawatan
JUMLAH 100
Keterangan:
1. Sangat kurang
2. Kurang baik
3. Cukup
4. Baik
NILAI= ( Bobot x Score)
4 Semarang,
Penilai

(..................)

Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mhswa:…………………………………
NIM:…………………………………………….

Topik:…………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI   HARI I BBT x

BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A. PERSIAPAN (10%)            
1.Mempersiakan klien/keluarga 2
2.Mempersiapkan tempat & lingkungan 4
3.Membuat pre planning/ satpel 2
4.Mempersiapkan media/ alat 2
B. PELAKSANAAN (70%)            
1.Mengulang kontrak (waktu &tempat) 6
2.Menjelaskan tujuan 8
3.Penguasaan materi &kejelasan penyampaian 18
materi
  4. Penyampaian sistematis 18          
  5. Ketepatan penggunaan media 10          
6.Kemampuan klien/ keluarga dalam 10
menjelaskan ulang
C. PENAMPILAN (20%)            
  1. Menciptakan hubungan 4          
Terapeutik
2.Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
  3. Responsif/ kepekaan 4          
  4. Kreatifitas tinggi 4          
  5. Ketenangan selama tindakan 3          
  TOTAL 100          

Semarang, ………………………..
Penguji,

(......................... )

Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat :
I.            NCP : 40%
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT HARI I BBT x
1 2 3 4 NILAI
A PENGKAJIAN (30%)            
  1. Ketrampilan pengambilan data 7          
   2. Kelengkapan data 10          
  3. Pengelompokkan data 3          
  4. Analisa data 7          
  5. Sikap (kontak mata, posisi, jarak, cara bicara, 3          
tidak membawa formulir pengkajian)
B DIAGNOSA KEPERAWATAN (25%)            
  1. Merumuskan masalah 7          
  2. Memprioritaskan masalah 10          
  3. Kesesuian diagnosa perawatan dg data kasus 4          
  4. Jumlah diagnosa perawatan minimal 3 buah 4          
C PERENCANAAN (25%)            
  1. Merumuskan tujuan 7          
  2. Merumuskan criteria hasil 5          
  3. Setiap diagnosa perawatan minimal 5 rencana 4          
tindakan
  4. Rencana tindakan terdiri dari mandiri & 6          
kolaborasi
  5. Rencana bersifat operasional 3          
D PELAKSANAAN (10%)            
  1. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 4          
tindakan
  2. Terdokumentasi 6          
E EVALUASI (10%)            
  1. Kualitas isi perkembangan (SOAP) 6          
  2. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim 4          
kesehatan
  TOTAL 100          

Semarang,…………………………….
Penguji,

(………………………………………..)
Lampiran 11

FOMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN

UJIAN MINI-CEX

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tindakan :
II. (A) PROSEDUR TINDAKAN (45 %)
No. Aspek yang dinilai   HARI I BBT x
BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A PERSIAPAN ALAT (10%)            
  1. Tepat sesuai dengan kebutuhan 4          
klien & fungsi alat
  2. Tanpa bantuan dalam persiapan 2          
   3. Memperhatikan prinsip 4          
  a. steril *            
  b. bersih            
B PERSIAPAN TINDAKAN (10%)            
  1. Menjelaskan tujuan tindakan 3          
  2. Menjelaskan langkah prosedur 2          
  3. Menyiapkan klien 3          
  4. Menyiapkan lingkungan 2          
C PELAKSANAAN (70%)            
  1. Strategi penempatan alat 5          
  2. Pelaksanaan sistematis 15          
  3. Prinsip kerja: 20          
  a. steril *            
  b. bersih            
4. Keamanan & kenyamanan terjaga 10
  5. Waktu pelaksanaan efisien 10          
6.Hasil akhir prosedur tindakan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (10%)            
1. Menciptakan hubungan terapeutik 1
2. Melaksanakan komunikasi 2
terapeutik
  3. Responsif/ kepekaan 2          
  4. Kreatifitas tinggi 2          
  5. Ketelitian selama tindakan 2          
  6. Ketenangan selama tindakan 1          
Tindakan
  TOTAL 100          

Semarang,…………………………….
Penguji,

(………………………………………….)
Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

UJIAN MINI-CEX
Nama Mhswa:…………………………………
NIM:…………………………………………….
Topik:…………………………………………..
II. (B) PENDIDIKAN KESEHATAN (45 %)
NO ASPEK YANG DINILAI   HARI I BBT x
BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A. PERSIAPAN (10%)            
1.Mempersiakan klien/keluarga 2
2.Mempersiapkan tempat & lingkungan 4
3.Membuat pre planning/ satpel 2
4.Mempersiapkan media/ alat 2
B. PELAKSANAAN (70%)            
1.Mengulang kontrak (waktu &tempat) 6
 2.Menjelaskan tujuan 8
3.Penguasaan materi &kejelasan penyampaian 18
materi
  4. Penyampaian sistematis 18          
  5. Ketepatan penggunaan media 10          
6.Kemampuan klien/ keluarga dalam 10
menjelaskan ulang
C. PENAMPILAN (20%)            
  1. Menciptakan hubungan 4          
Terapeutik
2.Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
  3. Responsif/ kepekaan 4          
  4. Kreatifitas tinggi 4          
  5. Ketenangan selama tindakan 3          
  TOTAL 100          

Semarang, ………………………..
Penguji,

(......................... )
Lampiran 13

DAFTAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

Nama :
Nim :
Tanggal :
Ruang :
II. (C) SIKAP MAHASISWA (15 %)
NO UNSUR – UNSUR PENILAIAN Bobot NILAI
1 Tanggung jawab 10
2 Kedisiplinan 10
3 Inisiatif 5
4 Penampilan 5
5 Kreatifitas 10
6 Ketelitian 10
7 Kejujuran 15
8 Komunikasi 15
9 Ketrampilan 10
10 Hasil kerja 10
Total Nilai 100

Semarang, ……………….

Pembimbing Klinik

(…………………...)