ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

HIPERTENSI DI RUANG NAKULA 2 RSUD KRMT

WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ARMAN UMAWAITINA
G3A019006

PRAKTIK KMB
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : pedurungan
Tanggal Masuk : 11 Agustus 2018
No. Register : 4231xx
Diagnosa medis : Hipertensi Urgency + DM
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : L
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala menyebar hingga ke leher

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk RS, mengeluh nyeri kepala menyebar
sampai ke leher, jantung terasa berdebar-debar, saat nyeri datang disertai
denganpusing dan klien sempat pingsan,oleh keluarga klien sempat
dibawah ke puskesmas terdekat dan kemudian dari puskesmas memberi
rujukan ke Rumah Sakit.
Pada saat pengkajian tanggal 11 agustus 2018, klien mengeluh nyeri pada
kepala hingga leher, terasa tegang, klien mengatakan selain sakit kepala ia
juga merasakan sakit pada sendi/lutut sebelah kiri, klien mengatakan jika
berdiri dan berjalan terasa pusing.

3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu

Klien mengatakan punya riwayat penyakit Hipertensi sudah 2 tahunn dan
dahulu sempat dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya yaitu ayahnya pernah menderita
hipertensi dan jantung

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien jarang melakukan olahraga dan pola
makan sering tidak teratur.

Saat sakit :
Klien mengatakan sebisa mungkin mengikuti anjuran dokter dan perawat
dan jika berobat, klien dan keluarga selalu menggunakan kartu jaminan
kesehatan.

2. Nutrisi, Cairan dan Metebolik

a. Gejala (Subjektif) :
1) Diit biasa (tipe) : Diet TKTP
Jumlah makan per hari : 3 kali sehari
Porsi makan dihabiskan
Sebelum sakit dan saat sakit sama.
2) Pola diit : 3 kali sehari, Makan terakhir : makan malam
3) Nafsu/selera makan : kurang baik, Mual : ada
4) Muntah : tidak
5) Nyeri ulu hati : tidak
6) Alergi makanan : ada, yaitu udang
7) Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan :
Jumlah minum : 7-8 gelas/hari, jenis : air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

b. Tanda (Objektif) :
1) Suhu tubuh : 36,7 oC, Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : sebelum sakit : 45 kg, saat sakit 45 kg.
Tinggi badan : 155 cm, Turgor kulit : baik,Tonus Otot : baik
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
 5) Intergritas kulit perut : kencang
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/Haliosis : tidak ada
9) Kondisi gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih dan terawat.

3. Pernapasan
a. Gejala (Subjektif) :
1) Dispnea : tidak ada
2) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada.

b. Tanda (Objektif) :
1) Penapasan :
a) Frekwensi : 24 x/m
b) Kedalaman : sedang
c) Simetris
d) Penggunaan otot bantu nafas : otot dada, Nafas cuping hidung :
tidak ada
e) Batuk : tidak ada, Sputum : tidak ada
f) Fremitus : teraba, Auskultasi bunyi nafas : vesikuler
g) Egofoni : tidak ada, Sianosis : tidak ada
h) Perkusi : terdengar suara sonor.

4. Aktifitas dan Latihan

a. Gejala (Subjektif) :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : kegiatan klien sehari-hari mengurus
rumah dan anak-anak, serta pergi ke sawah.
2) Kesulitan atau keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : ada keluhan, Kemampuan merubah posisi :
ada keluhan, yaitu klien merasakan nyeri kepala dan lutut.
b) Perawatan diri : mandiri dan setengah dibantu.
c) Toileting : untuk BAB klien dibantu keluarga menggunakan
pispot, sedangkan untuk BAK klien terpasang kateter urin
d) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : tidak ada, Mudah
merasa kelelahan : tidak, Toleran terhadap aktifitas : iya.

b. Tanda (Objektif) :
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : baik
2) Status mental : baik
 3) Penampilan umum : rapi dan bersih
a) Tampak lemah : tidak
b) Kerapian berpakaian : klien selalu memperhatikan kerapian
dalam berpakaian.
4) Pengkajian neuromuskuler :normal
5) Masa/tonus otot : baik,
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Postur : tegak, Rentang gerak : normal, Deformitas :
6) Bau badan : tidak, Bau Mulut : tidak, Kondisi kulit kepala : bersih,
Kebersihan kuku : terawat.

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif) :
1) Kebiasaan tidur
Sebelum sakit :
Waktu tidur : malam hari
Lama tidur : 6-8 jam/hari
Saat sakit :
Waktu tidur : tidak menentu
Lama tidur : 5-7 jam/hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur :
a) Insomnia : tidak ada,
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada.

b. Tanda (Objektif) :
1) Tampak mengantuk : tidak ada.
2) Mata merah : tidak ada.
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subjektif) :
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Penyembuhan lambat : tidak ada
4) Rasa kesemutan : ada
5) Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada : tidak ada
 b. Tanda (objektif) :
1) Tekanan darah (TD) : 160/100 mmHg
2) Nadi/Pulsasi : 90x/menit.
3) Bunyi jantung : Frekuensi 90 x/m, reguler, kuat
4) Friksi gesek : tidak ada, Murmur : ada.
5) Ekstremitas :
Suhu : 39oC, Warna : normal, Tanda Homan : tidak ada
6) Pengisian Kapiler : < 2 detik, Varises : tidak ada, Plebitis : tidak
ada.
7) Warna membran mukosa : normal, Bibir : normal, Konjungtiva :
tidak anemis
8) Punggung kuku : bersih, Sklera : tidak ikterik.

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif) :
1) Pola BAB :
Sebelum sakit :
Frekwensi : 1 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : lembek dan padat
Saat sakit :
Frekwensi : 1-2 kali sehari pada pagi hari
Konsistensi : kadang lunak, kadang juga padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada alat bantu BAB
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : iya, Diare : tidak
4) Penggunaan laksatif : tidak
5) Waktu BAB terakhir : 2 hari yang lalu
6) Riwayat perdarahan : tidak pernah, Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak
8) Penggunaan alat-alat : terpasang kateter urine
9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
11) Kesulitan BAK : tidak
12) Keluhan BAK lain : tidak ada

b. Tanda (Objektif) :
1) Abdomen :
a) Inspeksi : abdomen membuncit : tidak ada
b) Auskultasi : bising usus : 20 x/m.
c) Perkusi :
 (1) Bunyi timpani dan pekak : tidak ada, Kembung : tidak ada.
(2) Bunyi abnomal lain : tidak ada
d) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : tidak ada. Nyeri lepas : tidak ada.
(2) Distensi kandung kemih : tidak ada

2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : Konsistensi : lunak, Warna abnormal : iya (kuning
keputihan)
b) Pola BAK : inkontinensia tidak ada, Resistensi tidak
c) Karakteristik urine : Warna : kuning, jumlah : 700-900 ml/hari,
Bau : khas
d) Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomi : tidak

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (subjektif) :
1) Adanya nyeri :
P = Nyeri dirasakan berkurang saat duduk
Q = Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan muter-muter
R = Lokasi nyeri di regio epigastrium
S = Skala nyari 4 (1-10)
T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri saat muncul sekitar
5 menit.
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada.
3) Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan : tidak ada
5) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada.
6) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak
Telinga berdengung : tidak
7) Epiktasis : tidak

b. Tanda (objektif) :
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala Coma Glasgow : E : 6 M : 5 V : 4
3) Persepsi sensori : ilusi tidak, halusinasi tidak
4) Delusi tidak, afek tidak
5) Memori : saat ini baik, masa lalu baik.
6) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki +/+, ukuran pupil 2/2
 8) Fascial drop tidak, postur tegap, reflek baik.
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ada. Menjaga area sakit :
iya, respon emosional baik, penyempitan fokus baik.

9. Keamanan
a. Gejala (subjektif) :
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak
3) Makanan : tidak
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak pernah.
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera : pernah jatuh di sawah
7) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif) :
1) Suhu tubuh 37oC, diaforesis tidak ada
2) Integritas jaringan : baik
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan/pucat : tidak ada
5) Adanya luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasif : tidak ada, jelaskan.
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada.
9) Kekuatan umum : baik, tonus otot : normal, parese atau paralisa :
tidak ada

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subjektif)
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada keluhan.
2) Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian perempuan :
a) Riwayat menstruasi : teratur, tidak ada keluhan
b) Riwayat kehamilan : hamil 3x , abortus tidak ada, partus 3
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi : tidak ada

b. Tanda (objektif) :
1) Pemeriksaan payudara : tidak dilakukan pemeriksaan.
2) Kutil genital/lesi : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Persepsi Diri, Konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subjektif) :
1) Faktor stress : klien merasa cemas karena sakit kepala
2) Pengambil keputusan : biasanya dibantu sama anggota keluarga
(suami)
3) Pemecahan masalah : jika ada masalah didiskusikan dengan
anggota keluarga.
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah : pasien lebih banyak
mendekatkan diri kepada sang pencipta.
5) Perasaan cemas/takut : ada, takut sakitnya tak kunjung sembuh
6) Perasaan keputusasaan : tidak ada.
7) Konsep diri :
a) Citra diri : penyakit yang diderita mempengaruhi aktivitasnya
b) Ideal diri : harapan klien ingin cepat sembuh
c) Harga diri : klien tidak merasa rendah terhadap dirinya.
d) Identitas diri : klien menyukai identitas sebagai ibu rumah
tangga
e) Konflik dalam peran : tidak terdapat konflik.

b. Tanda (objektif) :
1) Status emosional : tenang dan sedikit gelisah
2) Respon fisiologis : tidak ada

12. Interaksi Sosial

a. Gejala (subjektif) :
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh adalah suami
2) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan tenaga kesehatan di
RS

b. Tanda (objektif) :
1) Kemampuan bicara : Jelas
2) Pola bicara : tidak terdapat gangguan.
3) Pengguanaan alat banti bicara: tidak ada (-)
4) Perilaku menarik diri : tidak ada (-)
 13. Pola nilai Kepercayaan dan Spiritual
a. Gejala (subjektif) :
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Tuhan dan keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada.
3) Beribadah : klien masih jarang melakukan
ibadah seperti sholat 5 waktu.
b. Tanda (objektif) :
1) Perubahan perilaku :
a) Menarik diri : tidak ada
b) Marah/sarkasme : tidak ada
c) Mudah tersinggung : tidak ada
d) Mudah menangis : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 05 juli 2018
 Hb : 10,0 (normal :13,0-18,0 g/dl)
 Ht : 12,90 (normal :12-16 gr/dl)
 Leukosit : 1200 (normal :3500 – 1100 (/ul) )
 Trombosit : 150 (normal :150 – 400 mcl)
 GDS : 290 (normal :70 – 130 mg/dl)
 Asam Urat : 7,0 (normal : 2 – 6,5 mg/dl)
 Kolesterol : 171 (normal : 200 – 239 mg/dl)
 Trigliseril : 103 (normal : 150 – 199 mg/dl)
 SGOT : 45 (normal :3 – 45 u/l)
 SGPT : 39 (normal :0 – 35 u/l)
 Nat : 131,0 (normal :135 – 145 mEq/L)
 Kalium : 4,10 ( normal: 3,5 – 5 mmol/L)
 Calsium : 1,16 (normal : 8,8 – 10,4 mg/dl)
 HBsAg : negatif

2. Pemeriksaan Radiologi
3. EKG
4. Pemeriksaan USG ( tgl : 06-08-2018)
 Hepar : ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim homogen,
ekogenisitas normal, tepi rata , sudutt tajam, tak tampak nodul,V.porta
dan v. Hepatika tidak melebar.
 Vesika velea : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.
  Lien : ukuran normal, parenkim homogen
 Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen
 Ginjal kanan-kiri : ukuran normal,parenkim homogen
 Aorta : tak tampak melebar
 Gaster : ukuran normal, ukuran homogen

5. CT-Scan : -
6. Pemeriksaan lain : -
7. Obat-obatan :
 Oral
o Amlodipin 1x10
o Kaptopril

 Injeksi
o Ketorolac 2 x 30 mg
o Ranitidine 2x4

 Infus
o RL 20 tpm
E. PENGELOMPOKAN DATA
No Tgl Data (Ds Dan Do) Ttd & Nama
Ds : Alfian
 Klien mengatakan rasa mual (+)
 Klien mengatakan muntah > 5 kali
 Rasa tidak enak pada perut, terasa
kembung
 Rasa tidak ingin makan.
 Klien mengatakan nyeri perut regio
epigastrium
 P = Nyeri hebat saat terlentang
 Q = Nyeri dirasakan seperti diremas-
remas dan muter-muter
11-agustus-2018

 R = Lokasi nyeri di regio epigastrium

 S = Skala nyari 4 (1-10)
 T = Nyeri intermiten, dan lamanya nyeri
saat muncul sekitar 5 menit.
 Klien mengatakan terasa haus
 Klien mengatakan mutah > 5 kali
 Mual (+)
 Napsu makan menurun

Do :
 Klien tampak lemas
 Turgor kulit pucat
 Hasil USG terdapat dilatasi gaster
 Tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 4
F. ANALISA DATA
Data (Ds Dan Do) Masalah (P) Etiologi (E)
Ds : Nyeri akut Agen cedera
 Klien mengatakan nyeri kepala fisiologis
menjalar sampai ke leher dan nyeri
lutut
o P = Nyeri hebat saat berdiri
o Q = Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan muter-muter
o R = Lokasi nyeri di kepala dan
lutut
o S = Skala nyari 4 (1-10)
o T = Nyeri intermiten, dan lamanya
nyeri saat muncul sekitar 5 menit.
Do :
 Tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 4
 TD : 170/100
 N : 90x/mnt
Ds : Resiko penurunan Perubahan afterload
 Klien mengatakan mudah lelah curah jantung
 Klien mengatakan jantungnya
berdebar-debar
 Klien tampak gelisah
Do :
 Klien tampak gelisah
 Terjadi perubahan afterload yaitu
TD 170/100 mmHg
 Terdengar bunyi murmur di jantung
Ds : Resiko penurunan Peningkatan curah
 Klien mengatakan merasa pusing perfusi jaringan jantung
 Klien mengatakan mudah lelah dan serebral
mual
Do :
 TD 170/100 mmHg
 RR : 24x/mnt
G. PATHWAYS
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
2. Resiko penurunan curah jantung b/d Perubahan
afterload
3. Resiko penurunan perfusi jaringan serebral b/d
Peningkatan curah jantung
4.
I. PERENCANAAN
No. Waktu Tujuan & Kriteria Rencana
Rasional
Dx (Tgl/Jam) (Noc) (Nic)
1 11-08- Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Berguna untuk
2018 tindakan pengkajian nyeri mengetahui
keperawatan selama secara masalah nyeri
3 x 24 jam komprehensif secara detail.
diharapkan nyeri ( PQRST). 2. Reaksi non-
akut dapat teratasi 2. Observasi reaksi verbal dapat
dengan kriteria non-verbal dari menggambarkan
hasil : ketidaknyamanan. kondisi dan
 Mampu 3. Gunakan teknik keadaan bila
mengontrol nyeri komunkasi terjadi nyeri.
 Mampu terapeutik untuk 3. Komunikasi
mengenali nyeri mengetahui terapeutik dapat
 Rasa nyaman pengalaman nyeri mengetahui
setelah nyeri pasien. permasalahan
berkurang 4. Kolaborasi yang terjadi pada
 Tanda vital dalam pemberian klien
batas normal analgetik 4. Analgetik
5. Monitor tanda- digunakan di saat
tanda vital nyeri tak
tertahankan.
5. Tanda tanda vital
menggambarkan
kondisi
perkembangan
klien.
2 11-08- Setelah dilakukan 1. Monitor TTV per 1. Mengetahui
2018 tindakan 2 jam perkembangan
keperawatan selama 2. Pertahankan kliem
3 x 24 jam pembatasan 2. Pembatasan
diharapkan resiko aktivitas aktivitas
penurunan curah 3. Anjurkan teknik menurunkan
jantung dapat dapat relaksasi kinerja jantung
teratasi dengan 4. Kolaborasi 3. Teknik relaksasi
kriteria hasil : pemberian obat untuk membuat
 Tekanan darah isosorbide dinitrate klien rileks
menurun dan 5 mg bila 4. -
normal diperlukan’
  Tidak terjadi
vasokonstriksi.

3 11-08- Setelah dilakukan 1. Bedrest dengan 1. Posisi kepala

2018 tindakan posisi kepala yang nyaman
keperawatan selama terlentang memberikan rasa
3 x 24 jam 2. Monitor TTV per 2 nyaman pada
diharapkan resiko jam klien
perfusi jaringan 3. Monitor adanya 2. TTV untuk
serebral dapat pandangan kabur mengetahui
teratasi dengan dan nyeri kepala perkembangan
kriteria hasil : klien
 Kesadaran baik 3. Pandangan kabur
 TTV stabil menandakan
 Nyeri kepala perfusi jaringan
berkurang serebral belum
teratasi

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No . Tgl/Jam Ttd &
Tindakan Respon Ps
Dx Tgl jam Nama
1 11-08- 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan nyeri
2018 WIB PQRST membuat dia tidak bisa tidur
dengan tenang
O : klien tampak kecapean,
lemas, terlihat mata panda
pada area mata

09.00 2. Mengobservasi reaksi non S : klien mengatakan merasa

WIB verbal dari lebih nyaman dengan
ketidaknyamanan. lingkungan yang tenang
O : klien tampak lebih rileks

10.00
WIB 3. Melakukan kolaborasi S : klien mengatakan nyeri
pemberian analgetik sedikit berkurang jika
diberikan analgetik
 O : klien tampak sedikit rileks

11.00 4. Memonitoring TTV S:-

WIB O : TTV dalam batas normal

2 11-08- 12.00 1. Monitor TTV per 2 S : klien mengatakan jantung

2018 WIB jam berdebar-debar
O : TD : 160/100

12.30
WIB S:-
2. Pertahankan O : klien tampak nyaman
pembatasan aktivitas
13.00 S:-
WIB O : klien tampak mengikuti
3. Anjurkan teknik dan memahami teknik
relaksasi relaksasi

13.00 S :-
O:-

4. Kolaborasi pemberian
obat isosorbide dinitrate
5 mg bila diperlukan’

3 11-08- 13.30 1. Bedrest dengan posisi S : klien mengatakan merasa

2018 WIB kepala terlentang nyaman
O : klien tidur dengan posisi
terlentang

14.00 S :-
WIB 2. Monitor TTV per 2 jam O : tekanan darah masih
tinggi 160/100 mmHg

14.00 S : klien mengatkan mata

WIB 3. Monitor adanya tidak kabur, tapi sedikit
pandangan kabur dan pusing dan sakit kepala.
nyeri kepala O :-
K. CATATAN PERKEMBANGAN (hari pertama)
Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 11-08-2018 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
area kepala dan lutut, klien belum mampu
mengontrol nyeri.

O : klien tampak menahan nyeri, nyeri disertai

pusing, rasa tidak nyaman
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri
 Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Memonitoring TTV
2 11-08-2018 S : klien mengatakan jantung masih terasa
berdebar-debar

O:
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah resiko penurunan curah jantung

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
  Monitor TTV per 2 jam
 Pertahankan pembatasan aktivitas
 Anjurkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat isosorbide
dinitrate 5 mg bila diperlukan’
3 11-08-2018 S:-

O:
 KU : baik
 Nyeri kepala terkontrol
 TD masih meningkat
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Bedrest dengan posisi kepala terlentang
 Monitor TTV per 2 jam
 Monitor adanya pandangan kabur dan
nyeri kepala

L. CATATAN PERKEMBANGAN (hari kedua)

Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 12-08-2018 S : klien mengatakan nyeri sedikit terkontorl dan
berkurang

O : klien tampak menahan nyeri, nyeri disertai

pusing, rasa tidak nyaman
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri
  Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Memonitoring TTV
2 12-08-2018 S : klien mengatakan jantung sudah tidak
berdebar lagi

O:
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah resiko penurunan curah jantung

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Monitor TTV per 2 jam
 Pertahankan pembatasan aktivitas
 Anjurkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat isosorbide
dinitrate 5 mg bila diperlukan’
3 12-08-2018 S : klien mengatakan pusing dan lemas

O:
 Klien tampak pusing
 KU : baik
 TD masih meningkat
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Bedrest dengan posisi kepala terlentang
 Monitor TTV per 2 jam
 Monitor adanya pandangan kabur dan
nyeri kepala
M. CATATAN PERKEMBANGAN (hari ketiga)
Waktu Ttd &
No Dx Evaluasi
(Tgl/Jam) Nama
1 13-08-2018 S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang
dibandingkan kemarin

O : klien tampak menahan nyeri, nyeri disertai

pusing, rasa tidak nyaman
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 3 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt


A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Melakukan pengkajian nyeri
 Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Memonitoring TTV
2 13-08-2018 S : klien mengatakan jantung masih terasa
berdebar-debar

O:
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 4 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah resiko penurunan curah jantung

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
 Monitor TTV per 2 jam
 Pertahankan pembatasan aktivitas
 Anjurkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat isosorbide
 dinitrate 5 mg bila diperlukan’
3 13-08-2018 S: klien mengatakan sudah tidak pusing lagi

O:
 KU : baik
 TD masih meningkat
 TD : 160/100mmHg
 Skala nyeri 3 (1-10)
 RR : 24 x/mnt
 S : 38°C
 N :120 x/mnt

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi :
 Bedrest dengan posisi kepala terlentang
 Monitor TTV per 2 jam
 Monitor adanya pandangan kabur dan
nyeri kepala