Lampiran

FORMULIR
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama
B. Proses terjadinya
1. Pengertian
2. Factor predisposisi dan Presipitasi
3. Tanda dan Gejala
4. Rentang respon
5. Akibat

C. Pohon masalah
D. Data yang perlu dikaji :

NO. MASALAH KEPERAWATAN DATA

1. RBD DS :..
DO : ..
2. HDR DS
DO
3. RPK

E. Diagnosa Keperawatan
F. Rencana Keperawatan (Tabel)

Lampiran 5

FORMULIR

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PERTEMUAN KE …….
 A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan
4. Rencana Tindakan
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
b. Evaluasi / Validasi
c. Kontrak (Tema, waktu, tempat, dan Tujuan)
2. Fase Kerja
………………………………………………………………..
3. Fase Terminasi

a. Evaluasi Sobyektif
b. Evaluasi Obyektif
c. Rencana Tindak Lanjut
d. Kontrak (Tema, waktu, tempat )

Lampiran 6

FORMULIR

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT / MAHASISWA

Nama Mahasiswa :……………………….

NIM. :………………………

Hari/Tanggal : ………………………

KETE RANGAN
NO. WAKTU KEGIATAN YA TIDAK
 RENCANA

JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN

Nama Pasien :……………………….

NO. RM. :………………………

Ruangan : ………………………

TANGGAL
NO. WAKTU RENCANA KEGIATAN 7 8 9 9 10 11 12
05.00-06.00

06.00-07.00

07.00-08.00 Menyapu lantai

08.00-09.00

09.00-10.00 Menyulam

10.00-11.00

11.00-12.00

12.00-13.00

13.00-14.00
 14.00-15.00
15.00-16.00
16.00-17.00 Menyapu lantai
17.00-18.00
18.00-19.00
19.00-20.00
20.00-21.00
Keterangan :

M : Mandiri
B : Bantuan
TM : Tidak Melakukan

CATATAN

KEGIATAN BIMBINGAN MAHASISWA

FIKES - UIA JAKARTA

Nama Mahasiswa :………………………

NIM :………………………

RS. / Ruangan : ………………………

NO. HARI/TGL/ MATERI BIMBINGAN NAMA TANDA KET.

JAM PEMBIMBING TANGAN

1. 2016 SP pasien Harga Diri Rendah
2.
3.
 CATATAN
KEGIATAN BIMBINGAN MAHASISWA
PRAKTEK PROFESI NERS TAHUN AJARAN 2016/2017
FAKULTAS ILMU KESEHATAN - UIA JAKARTA

Mata Kuliah :……………………….

Nama Mahasiswa :………………………

NIM :………………………

RS. / Ruangan : ………………………

NO. HARI/TGL/ MATERI BIMBINGAN NAMA TANDA KET.

JAM PEMBIMBING TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.