ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH PRAKONSEPSI PADA NY… DAN TN…

DI………………... TAHUN………………

3.1 Pengkajian Pertama

Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

I. DATA SUBJEKTIF
IDENTITAS KLIEN
BIODATA CALON ISTRI CALON SUAMI
NAMA
UMUR
SUKU
AGAMA
PENDIDIKAN
TERAKHIR
GOLONGAN
DARAH
PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP
STATUS
PERNIKAHAN

ANAMNESA
Keluhan :
Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama menstruasi:
 2

Banyaknya :
Dismenorea :

Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi:

….……………………………….
Riwayat kesehatan keluarga:
….…………………………………..
Pola Sehari-hari (Nutrisi, Istirahat/tidur, eliminasi, pola hidup):

-Nutrisi : Makan: /hari

Minum: gelas/hari

-Istirahat : jam/hari (tidur malam)

-Eliminasi : BAB: /hari

BAK: /hari

-Pola Hidup : ………………………………………………………….

….……………………………………………..……….
….………………………………………………..…….
II. DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
BB : kg
Tinggi Badan : cm, IMT:
Tanda-tanda vital : TD : mmHg
Nadi: /menit
RR : /menit
Suhu: ºC
Mata : Konjungtiva:
Sklera :
 3

Wajah :
Mamae :
Abdomen : Inspeksi:
Palpasi :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah :

Genitalia Luar :

Genitalia Dalam :

DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB, RO,USG)

….…………………………………………….

III. ASSESMENT (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN

SEGERA)
….……………………………………………………………..

IV. TINDAKAN SEGERA

….……………………………………………………………

V. PERENCANAAN
1. ….………………………………
2. ….………………………………
3. ….………………………………
4. ….………………………………
5. ….………………………………
VI. PELAKSANAAN
1. ….………………………………
2. ….………………………………
3. ….………………………………
4. ….………………………………
5. ….………………………………
VII. EVALUASI
1. ….………………………………
2. ….………………………………
3. ….………………………………
4. ….………………………………
5. ….………………………………
 4

PRAKTIKAN

(..........................................)

Mengetahui,

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING AKADEMIK

(............................................................) ( ........................................................)

KOORDINATOR STASE PRANIKAH PRAKONSEPSI

(Lola Pebrianthy, SST, M.Keb )