Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Medis : Hubungan dengan klien :
No. RM :
Tgl. Masuk :
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): …………………………………………………………………..
d. Penyakit:
- Kronis : ………………………………………………………
- Akut : ……………………………………………………….
e. Terakhir masuki RS :
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : ………………………………
3) Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( )…………………………
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya
Format Pengkajian/ profesi Ners/Yani
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
Merokok ...................................... ............................................. .............................................
d. Genogram
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan ……………………………… ………………………………
Olah raga rutin ……………………………… ………………………………
Alat Bantu jalan ……………………………… ………………………………
Kemampuan melakukan ROM
Region :
Depan Belakang
Scale :………….. ………………………………………………….
Time : …….. Menit Hilang Timbul Terus Menerus
4. Nutrisi
a. Frekuensi makan :……………………………
b. Berat Badan / Tinggi Badan :……………………………
c. IMT & BBR :……………………………
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
e. Jenis makanan :………………………….....
f. Makanan yang disukai :…………………………….
g. Makanan pantang :……… Alergi ……………
h. Nafsu makan : [ ] baik
Format Pengkajian/ profesi Ners/Yani
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
[ ] kurang, alasan……
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal:……………………..
k. Diit RS :…………… [ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :…………………
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:…………
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif………………………………
7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :……Penggunaan pencahar:………
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :…………Darah……konsistensi:…
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
8. Eliminasi urin
a. Frekuensi :……… Penggunaan pencahar……………
b. Warna :………Darah……………………………
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
Format Pengkajian/ profesi Ners/Yani
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
[ ] inkontinensia bladder
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS :
Vital Sign : TD ......................... mmHg
Nadi : Frekuensi............................ x/mnt
Irama : [ ] reguler [ ] ireguler
Suhu ........................ oC
b. Kepala :
[ ] Kebutaan ka/ki
Obat peroral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat parenteral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat Topikal :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....
ANALISA DATA
NO DIAGNOSA
RENCANA TINDAKAN
CATATAN PERKEMBANGAN