1

Laporan Kasus Profesi Maternitas

Nama Mahasiswa : Tati umayah

POSTPARTUM

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………) (………………………..…...
………………………….)
 2

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : ………………………........... .......

Tanggal Pengkajian : …………………………...............
NIM : ……………………………………
Ruangan / RS : …………………………..............

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan : Status Perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB
No Tahun Penolong Bayi Ket
persalinan kelamin lahir
waktu
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : ……………………………………………………
2. Masalah Kehamilan : ……………………………………………………………
 3

Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (lektep/letsu) / Tindakan (EF/EV) …………………….. SC a/I
………Tgl/jam : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ ………..… cm, A/S : …………………
Perdarahan : ………………… cc
Masalah Dalam Persalinan ……………………………………………………...............
Riwayat Ginekologi:
1. Masalah Ginekologi:
2. Riwayat KB:

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P…….A….Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika ada alasan
…………..............................................................................
Keadaan umum : …………………...………… Kesadaran : ……………….........………
BB/TB : ……………………. Kg/ …………. cm
Tanda Vital
Tekanan darah : ……….. mmHg Nadi : ……..x/menit Suhu : ……….oC
Pernafasan : ………… x/menit
Kepala Leher
Kepala : ………………………………………..............………
Mata : ……………………………………………..............……………
Hidung : ……………………………………………..............………
Mulut : …………………………………………..............………………
Telinga : ………………………………………..............……………
Leher : ………………………………………..............…………………
Masalah Khusus : ……………………………….......……………………
Dada
Jantung : ………........…………………………………………………
Paru : ……........……………………………………………………
Payudara : ………........…………………………………………………
Putting susu : ……………........……………………………………………
Pengeluaran ASI : ………...……………………………………………
Masalah Khusus : ….....………………………………………………
 4

Abdomen
Involusi uterus:
Tinggi Fundus uterus : ………Kontraksi : …………….
Diastaksis Rektus abdominis: lebar cm
Masalah Khusus :………………………………………..………
Luka SC: (jelaskan kondisi luka REEDA)

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………....…………………………………
Lokia : Jumlah : …………………......
……………………………………
Jenis/warna : ……………………......…………………………………
Konsistensi : ………………………......…………………………………
Bau : ………………………......…………………………………
Hemoroid : derajat : ……………. lokasi ……………… Berapa lama
………...................... nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ………………..........................……………
Varises : ya/tidak, lokasi ………………........……………………………
Tanda human : +/-
Masalah khusus : ………………………..................………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………............…………………………………
BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak
 5

BAB : Kebiasaan BAB …………………………………............…………

BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………….............…………………

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ……………............................….
Pola tidur saat ini ……………………..................................……..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi …….....………………………………..
Sifat …………………………… intensitas ……............…………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………........………………………
Latihan / senam : …………………………………...........………………….
Masalah khusus : ………………………………...........…………………
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : ……….……. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………….............…………………
Keadaan mental
Keadaan psikologis : …………………………..………………………
Penerimaan terhadap bayi : …………………………......………………
Masalah Khusus : …………………………………...………………….
Kemampuan menyusui : ………………………………………….......

Obat – obatan
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 6

C. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Perencanaan pulang :
………………………………………………………………………………………………
7
 8

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.

PRIORITAS MASALAH
1.
 10

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Aktivitas
1 2 3 4 5
 11

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : DiagnosaMedis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
 12

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam