LAPORAN PENGAWAS KEPERAWATAN

HARI / TANGGAL : /

KULIT &
UGD KB PONEK PERINATOLOGI ICU OK BEDAH P. DALAM KB ANAK PARU SYARAF VIP
KELAMIN
NO URAIAN TUGAS Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
1 Melakukan kunjungan keruangan
Membina tenaga keperawatan
"Petugas Sesuai Jadwal
2
"Etika
"Pakaian (sesuai SPO)
AsKep & AsKeb
3 "Askep & Askeb sesuai dg SOP
"Pendokumentasian
Masalah yang berkaitan dengan
4
Pelayanan Keperawatan/Kebidanan
5 Alokasi Tenaga dari ruangan lain
Menandatangani daftar hadir
6
tenaga keperawatan yang dinas
Mengawasi & memelihara ketertiban
keamanan diruang rawat koordi
7
nasi dengan petugas keamanan
rumah sakit
Mengawasi kelancaran program
8 bimbingan mhs pendidikan
keperawatan
Mengawasi pelaksanaan kebija
9 kan pelayanan keperawatan dan
peraturan rumah sakit yang berlaku
Mengatur & mengalokasikan
10
peralatan antar ruangan

Ctt : Lubuk Basung, ..

" Beri tanda ceklis ( ) pada kolom yang dimaksud Perawat Pengawas
" Jika ada catatan yang akan dilaporkan, ditambahkan dibawah ini atau di halaman belakang

(
NIP.
KETERANGAN
 CATATAN/TEMUAN HASIL PENGAMATAN
I. TEMUAN (Penyimpangan dari kebijakan, SK, pedoman, SPO--->Nama, NIP/status kepeIII. PEMBINAAN (ETIKA, DISIPLIN, PERFORMA --> Nama, NIP/status kepeg)
I 1
2 2
3 3
4 4
dst dst

II. ARAHAN (sesuai kebijakan, SK, pedoman, SPO ---> Nama, NIP/Status kepg) IV. LAPORAN LANJUTAN (nama, NIP/status kepeg)
1 1
2 2
3 3
4 4
dst dst

Lubuk Basung, ..
Catatan: 1. Semua permasalahan dicatat secara objektif Perawat Pengawas
2. Tenaga keperawatan yang diamati dan dilakukan pembinaan dibuat dengan jelas nama dan NIP nya
3. Hasil Pengamatan dilaporkan kepada Kepala seksi Pelayanan Keperawatan setelah periode jaga selesai
4. Selama periode jaga bila ada masalah yang tidak terselesaikan diharapkan Perawat Pengawas untuk menghubungi (
Kasie Pelayanan Keperawatan. NIP.
)
 TEMUAN (Penyimpangan dari kebijakan, SK, pedoman, SPO--->Nama, NIP/status kepeg)

PEMBINAAN (ETIKA, DISIPLIN, PERFORMA --> Nama, NIP/status kepeg)

LAPORAN LANJUTAN (nama, NIP/status kepeg)

)
 DAFTAR NAMA PERAWAT

NO NAMA PUSKESMAS KET

1 Fulzi Nasmen Maninjau
2 Yuni Trisna Maninjau
3 Yoserizal Muaro Putuih
4 Elisasmita Bawan
5 Apriloni Bawan
6 Eri Indra Tiku
7 Titin Marlina Tiku
8 Mulia Tiku
9 Fitria Tiku
10 Julismi Febrika Sari Lubuk Basung
11 Leli Sulastri Lubuk Basung
12 Wedia Purnama Sari Manggopoh
13 Winda Aulia Azmi Manggopoh
14 Ns. Dewi Manggopoh
15
16
17
18
19
20