INSTRUMEN

MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL

TINGKAT KABUPATEN

KABUPATEN :
PERIODE :

JUMLAH KASUS PRESENTASE

JUMLAH KASUS YG
NO KABUPATEN/KOTA NAMA PUSKESMAS RUJUKAN NON RUJUKAN NON
DI RUJUK KE FKTRL
SPESIALISTIK SPESIALISTIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DAFTAR 10 DIANGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG SERING DI RUJUK

1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10

……………………, ……… ………………

Tim Monev Pengelola Kabu

( …………………………………………. ) ( ……………………………
KRTL

RUJUKAN JUMLAH RUJUK

DENGAN TACC BALIK
……………, ……… ……………………….. 2023

Pengelola Kabupaten

( ……………………………………………. )
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : PUSKESMAS UJUNG

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : JANUARI

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
RUJUK KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 DM E08-E13
2 KONTROL KEHAMILAN Z34.90
3 HEMIPARESE G80.G80
4 SHIZOFRENIA F20.4
5 MIOPIA H52.1

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
 UMEN
SIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
USKESMAS

PRESENTASE RUJUKAN RUJUKAN DENGAN

JUMLAH RUJUK BALIK
NON SPESIALISTIK TACC

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FK
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN FEBRUARI

JUMLAH KASUS RUJUKAN

NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS
NON SPESIALISTIK

1 G, PO AO KONTROL USG Z34.9

2 KOLEKSTROL E78.00
3 PULPIHS IRREVERSIBLE KO4.02

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
 INSTRUMEN
NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PRESENTASE
JML KASUS DI RUJUK KE RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
FKTRL TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN MARET

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI RUJUK
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 OTHER AND UNSPECIFIED D16.20

2 INPARTU QII PO AI O63.O
3 OMSK H66.3
4 CHEST PAIN R07.4
5 GASTRITIS K29.70
6 GII P I A E63.9

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
DARI FKTP KE FKRTL
AS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN APRIL

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
RUJUK KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 ANEMIA BERAT D64.9

2 POLIP ENDOMETRIUM N84.4
3 APDOMIVAL PALIU I0.0
4 DM E08-E13
5 PSIKOTIK F20.4
6 SKIZOPRENIA F20
7 MIOPIA H52.1
8 HERNIA K43
9 YNPHADENITIS L04.9
10 TB PARU A15.0

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
K DARI FKTP KE FKRTL
MAS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRT
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, AMD. Keb
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : MEI

JUMLAH KASUS
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
SPESIALISTIK

1 MIOPIA H52.1
2 SKIZOFRENIA F20.4
3 GII PI AO E63.9
4 KONTROL ICD Z97.5
5 PENEBALAN DINDING N85.00
6 ADA BENJOLAN DIDALAM PERUT D21.4
7 NYERI R52
8 DM E08-E13
9 ANTHRALGIA M26.62
10 KISTA N83.2
11 HT I16.0
12 COT CERVIKS C53.9
13 HEMOPTOE RO4.2
14 DEPRESI BERAT F32.3
15 USG Z34.9
16 ANEMIA D64.9
17 OMSK H66
18 EPILEPSI G40.909
19 BATUK LAMA RO5

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
 NSTRUMEN
N SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
KAT PUSKESMAS

PRESENTASE
JML KASUS DI RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
RUJUK KE FKTRL TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : JUNI

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI RUJUK
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 SUSP HERNIA K40-K46

2 CHEST PAIN R07.4
3 KARAOKE Y92.511
4 SKIZOFRENIA F20.4
5 GANGGUAN NEFRALASI H52
7 HT I16.0
8 MOVEMENT DISORDER G25.9
9 DM E08-E13
10 HEAD PATUNG SO9.90XA
11 KATARAK H25.9
12 HIV B20
13 KONTROL IUD Z97.5

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
DARI FKTP KE FKRTL
AS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : JULI

JUMLAH KASUS RUJUKAN

NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS
NON SPESIALISTIK

1 HAID TIDAK NORMAL N92.6

2 RADANG SENDI M19.90
3 CRANI G52.7
4 SUSP PNEUMONIA J15.88
5 HERNIA K4O.90
6 EPILEPSI G40.9
7 GASTRITIS K29.70
8 POST SC 82.9
9 OBSITIFASI K59.0
11 PENDARAHAN R58
12 SUSP CNF A00.9

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
 INSTRUMEN
RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PRESENTASE RUJUKAN
JML KASUS DI RUJUK KE FKTRL RUJUKAN DENGAN TACC
NON SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 JUMLAH RUJUK BALIK

………………………. 2023
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : AGUSTUS

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
RUJUK KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 HERNIA K40.90
2 OBTITIFASI K59.0
3 SKIZOFRENIA F20.4
4 DM E08-E13
5 TUMOR D21.4
6 BENJOLAN DI KAKI R22.41
7 KISTA N83.20
8 HAID TIDAK NORMAL N91.4
9 ULKUS E11.5
10 LUKA BAKAR T30.2

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
K DARI FKTP KE FKRTL
MAS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : O85241663225
PERIODE BULAN : SEPTEMBER

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI RUJUK
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 ANEMIA D64.9
2 GANGGUAN USUS A04.0
3 CPD DENGAN BBMK O33.9
4 UKUS PEDIS E11.622
5 DEPRESI BERAT F32.3
6 DM E08-E13
7 ABORTUS INKOMPLIT OO3.4
8 TRAUMA NASAL S09.92
9 CHRONLI N18.9
10 UMFODENOPOLI 124.9
11 ACS K64.8
12 HEMOROIDO N83.2
13 KISTA OVARIUM F20.4
14 SKIZOFRENIA

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
TIK DARI FKTP KE FKRTL
SMAS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : OKTOBER

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI RUJUK
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
KE FKTRL
SPESIALISTIK

1 ANEMIA D64.9
2 SKIZOFRENIA F20.4
3 HT I16.0
4 MIOPIA I16.0
5 USG Z36
6 HIL K40.9
7 STT D21.9
8 DM E08-E13
9 SYNDROME F84.2
10 ANEMIA KRONIK D63.8

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
K DARI FKTP KE FKRTL
MAS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN JUMLAH RUJUK
RUJUKAN NON
TACC BALIK
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FK
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI, A.Md. Kep
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : NOVEMBER

JUMLAH KASUS
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
SPESIALISTIK

1 KISTA N83.20
2 CO ENDOMETRIM C54.1
3 PULPITS IRREVERIBLE K04.02
4 BATUK DARAH R04.2
5 DM E08-E13
6 STRES BERAT F43.9
7 SYNDROME F84.2
8 HAID TIDAK TERATUR N92.6
9 PENGOBATAN LENGKAP A15
10 ABORTUS O2.1
11 TORSILITIS J35.01
12 DEPRESI F32.3
13 ANEMIA D64.9

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
 INSTRUMEN
KAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

JML KASUS DI RUJUK KE PRESENTASE RUJUKAN RUJUKAN DENGAN

JUMLAH RUJUK BALIK
FKTRL NON SPESIALISTIK TACC

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,
 INSTRUMEN
MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRTL
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS : UJUNG JAMPEA

PENANGGUNG JAWAB : RISNAWATI
NO. HP : 085241663225
PERIODE BULAN : DESEMBER

JUMLAH KASUS
JML KASUS DI RUJUK
NO KASUS YANG DI RUJUK KODE DIAGNOSIS RUJUKAN NON
KE FKTRL
SPESIALISTIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
K DARI FKTP KE FKRTL
MAS

PRESENTASE
RUJUKAN DENGAN
RUJUKAN NON JUMLAH RUJUK BALIK
TACC
SPESIALISTIK

………………., ……. ………………………. 2023

PENGELOLA,