3.7.1 Ep 3C Form Monitoring Pasien SLM Proses Rujukan PKM Betung Kota-1
3.7.1 Ep 3C Form Monitoring Pasien SLM Proses Rujukan PKM Betung Kota-1
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Nama : No RM : ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
Alamat :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI DALAM KONDISI DITEMPAT
KONDISI AWAL
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
TD
Nadi
SaO2
- GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:
KODISI SPESIFIK
Mengetahui, Betung,……………….
--------------------------------- ---------------------------------------
(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)