Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA

MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : No RM : ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
Alamat :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI DALAM KONDISI DITEMPAT
KONDISI AWAL
PERJALANAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
 TD
 Nadi
 SaO2
- GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KODISI SPESIFIK

KODISI KLINIS TINDAKAN TERAPI

Mengetahui, Betung,……………….

--------------------------------- ---------------------------------------
(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)

Anda mungkin juga menyukai