PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA hes bho PENGKAJIAN AWALMEDIS& — [Nama Fhojamy KEPERAWATAN RAWATINAP | No.RM = :01- 00 (Dilengkapi dalam 24 jam pertama | TglLahir : Laki-laki CPerempuan pasien masuk ruang rawat) Tal: 892. 2025 Jam= te ww AGAMA Wane Gol, Darah 6 Pendidikan” co ‘Sumber data: 0 Pasien ODokter BKeluarga Lainnya... Rujukan Tidak Oa, ORS. OPuskesmas Diagnosa Rujukan.. 1.KELUHAN UTAMA : 2.RIWAYAT KESEHATAN ‘a. Riwayat penyakit flu Tidak Ya, Penyakit . sonnei + Pemah dirawat :@Tidak Ol Ya, Diagnosa....OKapan.....01.i + Pemah di operasi: Tidak 1 Ya, Jenis operasi. coKapan ‘Masih dalam pengobatan: "3Tidak 0 Ya, bat... a 5 b. Riwayat penyakit keluarga Tidak CYa GHipertensi, OJantung, Peru, ODM,C Ginjal, Lainnya. ¢. Ketergantungan terhadap Tidak — Ya, Jika ya: FObot-obatan CI Rokok Alkohol Lainnya. bs d.Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) @Tidak 0 Ya, Sebutkan nnn . fe. Riwayatalergi: “aTidak Ya — Obat 0 Makanan, Lainnya. 3.PEMERIKSAAN FISIK TD: .... mmHg Nadi: a. Gastrointestinal: © Keluhan Tidak 0 Ya, Jka ya, sebutkan... - “ + Pembatasan makanan, SeDUtKAN AEB BBA ern © Gigi palsu DGigiatas Gigi bawah ximenit P= 2Reh Suhu :24:2.2C @& Dipindai dengan CamScanner© Mual Tidak C1Ya 1 Muntah (TidakYa—— BB....kg TB.105...cm Neurosemsori + Pendengaran ; ‘CINommal Tidak normal, sebutkan, oe = ‘© Penglihatan ©) Normal © Tidak normal, sebutkan, . . Eliminasi © Defekasi : E-Nomal Tidak normal, sebutkan.. a © Miksi ‘@'Normal_ 1 Tidak normal, sebutkan..... . Kult dan kelamin + Keadaan kulit: ‘E’Normal © Tidak normal, sebutkan.... 7 7 © SkOFNOMON..A..nf20 ResikoDekubitus Tidak Ya @. Lokasi luka /Lesi lain Pemeriksaan fis lain terkait penyakit pasien : TTerlampit form pemeriksaan kelompok khusus : Tidak Ya 4.RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologi (oCemas gTakut © Marah —)Sedin_ Kecenderungan Bunuh Diri CD Lainnya, sebutkan.....erme.. b. Status Mental ‘2 Sadar dan orientasi baik 1G Ada masatah perilaku, sebutkan.. - 1D Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya..= . Status Sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik Tempat tinggal: €/Rumah CApartemen Gi Panti Lainnya... cet Kerabat terdekat yang dapat dihubungi Nama: 9. 2h... Hubungan Telepon : .0813.63..19.52.02, _kedug, @& Dipindai dengan CamScannerEST we. 4. Status Spiritual Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : Sheiat. . Kegiatan spiritual yang dibutubk nese, o 5. KEBUTUHAN EDUKASI a. Terdapat hambatan dalam pembetajaran ‘STidak Ya, Jka ya: OPendengaran CBudaya OEmosi 0 Bahasa OLainnya Dibutuhkan penerjemah : Tidak SOBUIKAN nner es Kebutuhan edukasi (pln topik edukasi pada kotak yang tersedia) ‘aDiagnosa dan manajemen penyakt_ © Obat-obatan / TerapiZ)Diet dan nutri ‘GTindakan keperawatan DRehabiltasi ‘Manajemen nyert Lain-ain, sebutkan. eerie eee b. Bersedia untuk dikunjungi: Tidak DYa'S’Keluarga CiKerabat CRohaniawan G.RISIKO CEDERA/ JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh) NorTidsk Ya, Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang 7.STATUS FUNGSIONAL ( isi formulir Barthel Index) ‘Aktivitas dan mobilisasi: €°MandiriG Perlu bantuan, sebutkan... zi Alt bantu jalan, sebutkan..828. Bila terdapat gangguan fun: melalui DPJP &.SKALA NYERI Kesediaan Menerima Informasi & Ya {an selama perawatan oPenglihatan DKognitif OFisik 0 Ya, .gsional, pasien dikonsultasikan ke Rahabilitasi Medi 0 123456789 10 73: Nyeriringan, analgetk oral 4-7. : Nyeri sedang, perlu analget injeksi 10 : Nyeri berat, Konsul Tim Nyeri 1D. Nyeri kronis Lokasi: Frekuensi Durasi 1 Nyeri akut Lokasi anne Frekuensi Durasi 1 Skor nyeri (0-10) : @& Dipindai dengan CamScannerNyeti tang O Minum obat (0 Istirahat C1 Mendengar musik © Lain-lain sebutkan, 98, NUTRISI SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Sor ing Tool / MST) (Cingkati skor sesuai dengan jawaban, otal skor adalah jumlah skor yang diingkarn) No ~__ Parameter ‘Skor 1. | Apakah pasien mengalami penurunan beratbadan yang tidak dinginkan jam 6 bulan terakhir? i Tidak penurunan berat badan 0 Tidak yakin/ tak tahu /terasa baju lebih longgar 2 . aka ya, berapa penurunan berat badan tersebut 15 kg 7 610 kg 2 THISkg 3 >15 kg a |_| Tidak yakin penurunannya 2 2, | Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu maken? Tidak 0 Ya ~ 1 Total skor oO ‘Dantung Lainlainncnnnneee) 3, | Pasien dengan diagnosa khusus : SiTidakoVa ( DM CGinjal CiHati Paw Oi Stroke Kanker © Penurunan Imunitas Ci Geriatr Bila skor® 2 dan atau pasien denga pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi ‘Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi jagnosis /Kondisi khusus OTidak "Va, tanggal & 19- 2-223 | lakukan jam....M22..s2l8, 410, DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS [NO ‘MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR @& Dipindai dengan CamScanner© __Disusun Rencana Keperawatan 0%, ‘os or Tanggal®/s" ham. 0 ce uMte Tangata” Jam,.ohee te Perawat Yang Melakukan Pengkajian Porawat Yang Molakukan Pengkajan a4 Dipindai dengan CamScanner