Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANIONA
KECAMATAN WOTAN ULUMADO
Email :puskesmasbaniona@gmail.com

FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI

NO RM : TGL:

NAMA PASIEN : UMUR : L/P

ALAMAT : JENIS KASUS :

JENIS ANASTESI : HASIL MONITOR SETELAH ANESTESI :


DOSIS : TENSI :
HASIL MONITOR SEBELUM ANESTESI : NADI :
TENSI : RESPIRASI :
NADI : SUHU :
RESPIRASI : REAKSI ALERGI :
SUHU : KU :
REAKSI ALERGI :
KU :

Perawat/bidan Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai