Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UKUI
Jl. Lintas Timur – Ukui, Kecamatan Ukui, Kabupaten Pelalawan, Provinsi Riau
Call Center : 0823-1070-0075, Kode Pos : 28388, e-mail : puskesmasukui@gmail.com

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama : Diagnosa :

Umur : Nama Obat yang di gunakan :

Alamat : Dosis :

RM : Teknik Anastesi Lokal : Blok/Infiltrasi /Regional

Permukaan

No Waktu Jam Kesadaran TD Nadi Rr Suhu Keluhan

Sebelum Anastesi
1

Selama Anastesi
2

Setelah Anastesi
3

Ukui,…../…../….

Asisten Operator

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai