Catatan Pasien Pindah Ruang

(Diisi oleh Dokter Umum/ Perawat)

DPJP : Pendidikan :

Situation Diagnosa Medis : Asal Ruangan :

Tanggal : Ke Ruanga :
Tgl. Pindah/ Jam :

MR.Kep.45/XI/Rev.01
 Keluhan Saat Ini :
Background

Riwayat Alergi :

Tanda-tanda Vital, Tensi: mmHg Nadi: x/ menit

Suhu: ℃ Pernafasan: x/ menit

Penggunaan O2: Lt/ menit Saturasi O2 %
Nyeri Tidak ada
Ada, Skala (VAS / Wong Baker/ Cries/ Flaccs)
Resiko Jatuh,
Cemas Ringan Sedang Berat

Assessment ALAT MEDIS YANG TERPASANG

Jenis*) ( √) ) Lokasi Tanggal Pasang Keteranga

n
1. IV Line
2. Kateter
3. Naso Gastric Tube (NGT)
4. Central Venous Canule (CVC)
5. Endo Tracheal tube (ETT)

6. Lain-lain

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis*) ( √) Lokasi Keterangan

)
1. USG Lembar
2. Radiologi Lembar
3. Laboratorium Lembar
4. Lain-lain

Lembar
Lembar

OBAT-OBATAN

No. Dosis dan

Nama Obat Sediaan Obat Tanggal Mulai Rute
Frekuensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 8.
9.
10.

BARANG-BARANG / DOKUMEN MILIK PASIEN

No. Nama Barang / Dokumen Jumlah Keterangan

1.
2.

Assessment 3.
4.
5.

Tindakan Medis / Keperawatan yang akan dilakukan :

1.
2.
Recomendation
3.

Hal-hal yang harus diperhatikan

1.
2.
3.

Depok, Jam WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( ) ( )

MR.Kep45/XI/Rev.01