Stiker Identitas Pasien

Patient Identity Sticker

Catatan Pasien Pindah Ruang

(Diisi oleh Dokter Umum/ Perawat)

DPJP Pendidikan
Situation Diagnosa Medis Asal Ruangan
Tanggal Ke Ruangan
Tgl. Pindah/ Jam

Keluhan Saat Ini

Background

Riwayat Alergi

Tanda-tanda Vital Tensi mmHg Nadi x/ menit

O
Suhu C Pernafasan x/ menit
Penggunaan O2 Lt/ menit Saturasi O2 %
Nyeri Tidak ada
Ada, Skala (VAS / Wong Baker/ Cries/ Flaccs)
Resiko Jatuh
Cemas Ringan Sedang Berat
Assessment ALAT MEDIS YANG TERPASANG
Jenis*) ( √) Lokasi Tanggal Pasang Keterangan
1. IV Line )
2. Kateter
3. Naso Gastric Tube (NGT)
4. Central Venous Canule
(CVC)
5. Endo Tracheal tube (ETT)
6. Lain-lain
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis*) ( √) Lokasi Keterangan
1. USG ) Lembar
2. Radiologi Lembar
3. Laboratorium Lembar
4. Lain-lain
Lembar
Lembar
Lembar

MR.Kep.45/XI/Rev.01

www.bunda.co.id
 OBAT-OBATAN
No. Nama Obat Sediaan Obat Tanggal Mulai Dosis dan Rute
Frekuensi
1.
2.
3.
4.
5.
Assessment 6.
7.
8.
9.
10.
www.bunda.co.id
BARANG-BARANG
www.bunda.co.i / DOKUMEN MILIK PASIEN
No. Nama Barang / Jumlah Keterangan
1. Dokumen
2.
3.
4.
5.
Tindakan Medis / Keperawatan yang akan dilakukan :
1.
2.
Recomendatio
3.

Hal-hal yang harus diperhatikan

1.
n 2.
3.

Jakarta, Jam WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( ) ( )

MR.Kep.45/XI/Rev.01