FORM SEWA & PENGGUNAAN ALAT/ SET

TINDAKAN MEDIS

NAMA PASIEN :
NO RM :
JAMINAN :
TANGGAL :
JENIS TINDAKAN :
DOKTER OPERATOR :
DETAIL RINCIAN ALAT / SET :

NO NAMA ALAT/SET JENIS TINDAKAN TARIF SEWA KETERANGAN

KETERANGAN TAMBAHAN :

Verifikator,

( ) ( ) ( )
Petugas OK Dokter Operator Finance