FORMULIR 1

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KTT)

FKTP:_____________________

BULAN :
UNIT/ BAGIAN :

INDIKASI
SEBELUM KONTAK SEBELUM SETELAH KENA SETELAH SETELAH
DGN PENGGUNA TINDAKAN CAIRAN TUBUH KONTAK DENGAN KONTAK
HARI/TANGGAL OBSERVER PETUGAS LAYANAN / ASEPTIK PENGGUNA PENGGUNA LINGKUNGAN
SPESIMEN LAYANAN LAYANAN
/SPESIMEN SPESIMEN
HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD

Mengetahui,
PJ Mutu
HR : Hand Rub
HW : Hand Washing ( ______________)
TD : Tidak
 FORMULIR 2

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

FKTP :____________________

BULAN :
UNIT/BAGIAN :

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI STANDAR

NO HARI/TANGGAL OBSERVER PETUGAS YA TIDAK

Mengetahui,
PJ Mutu

( ______________)
 FORMULIR 3

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

FKTP :_______________________

BULAN :
UNIT / BAGIAN :

PELUANG IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

PROSEDUR
PROSEDUR PROSEDUR
PROSEDUR TINDAKAN PENYERAHAN
PENDAFTARAN TINDAKAN TINDAKAN
PEMBERIAN RUANG HASIL
HARI/ NOMOR IDENTITAS & RM DI RUAN DI RUANG
NO OBSERVER PETUGAS OBAT PELAYANAN LABORATORIUM
TANGGAL RM PASIEN TINDAKAN KIA
GIGI

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Mengetahui,
PJ Mutu

( ______________)