PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM OBSERVASI KEPATUHAN HAND

HYGIENE

No. Dokumen : Revisi: Halaman:

RSUD
CABANGBUNGIN
26/03/27 0 1/2
Ditetapkan:
Standar Tanggal terbit: Direktur
Prosedur
Operasional 13 September 2018
dr. H. MARKENLLY, M.Kes
NIP. 19660311200111001
Observer Diisi nama jelas yang melakukan observasi
Tanggal Diisi tanggal observasi dilakuka, tanggal – bulan – tahun
Observasi
Unit/ Instalasi Diisi unit/ instalasi saat observasi dilakukan, contoh : Rawat Inap
Ruang/ Lantai Diisi ruang/ lantai saat observasi dilakukan, contoh : Asoka – Tulip

Profesi Diisi menurut klasifikasi berikut :

1. Perawat/ Bidan 1.1. Perawat

1.2. Bidan

1.3. Siswa Kebidanan/ Keperawatan

2. Dokter 2.1. Dokter Umum

2.2. Dokter Spesialis

2.3. Dokter Konsultan

2.4. Co-Ass/ PPDS

3. Petugas Kesehatan 3.1. Terapis ( Fisioterapis, Okupasional Terapis,

Lain Audiologis, Terapis Wicara )

3.2. Teknisi ( Radiologist, Cardiology

Technician, Operating Room Technician,
Laboratory Technician, dll )

3.3. Lainnya ( Ahli Gizi, Pekerja Sosial dan

Profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien

3.4. Siswa

4. Pekarya

Kode Diisi oleh petugas entry data

Waktu Diisi waktu memulai observasi di ruang terpilih, sampai dengan waktu selesai
Observasi melakukan observasi. Contoh : Mulai jam 9.30 s/d jam 10.00

Opp Opportunity : Kesempatan subjek yang diobservasi melakukan HH

Indication Indikasi yang membutuhkan Hand Hygiene

Bef-pat : Sebelum Kontak dengan pasien

Bef-asept : Sebelum melakukan tindakan aseptik

Aft-b.f : Setelah terkena cairan tubuh pasien

Aft-pat : Setelah kontak dengan pasien

Aft.p. surr : Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

HH Action Respon terhadap indikasi yang membutuhkan HH, dapat berupa aksi positif
dengan melakukan Handrub, atau Handwash, atau aksi negatif dengan
meninggalkan Handrub atau Handwash

HR : Beri tanda bila petugas melakukan Handrub dengan menggunakan

disinfektan Handrub berbahan dasar alkohol

HW : Beri tanda bila petugas melakukan Handwash dengan menggunakan

sabun dan air

Missed : Beri tanda bila petugas tidak melakukan HR atau HW

Gloves : Beri tanda bila petugas menggunakan sarung tangan namun tidak
melakukan HR atau HW