ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

Ditetapkan :

Direktur
SPO Tanggal Terbit :
Profesi dr.H.DHARMAWAN.SD.MARS
NIK : 1963.06.191988.03.1005

PENGERTIAN Asesmen pasien tahap terminal adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat terhadap
pasien dengan kondisi penyakit yang tidak dapat disembuhkan karena kegagalan fungsi organ atau
multi organ sehingga berada pada tahap akhir kehidupannya.
TUJUAN 1. Untuk membantu pasien menjalani sisa hidupnya dalam keadaan seoptimal mungkin.
2. Untuk mengidentifikasi gejala dan untuk menentukan pelayanan atau asuhan
3. Asuhan pasien dalam tahap terminal/ proses kematian untuk meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor : /2016 tentang Kebijakan Asesmen Pasien yang menyatakan bahwa:
1. semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku
2. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen ulang untuk pasien yang akan meninggal sesuai
kebutuhan pasien dan keluarga
3. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien sesuai kebutuhan
pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis
PROSEDUR 1. Asesmen medis/ Dokter meliputi :
a. Tgl dilakukan asesmen, pukul, oleh , diperoleh dan hubungan keluarga
b. Anamnesis seputar riwayat penyakit / perjalanannya
c. Pemeriksaan Umum/ Fisik (head to toe)
1) Keadaan umum(sakit ringan/ sakit sedang/ sakit berat)
2) Kesadaran (apatis/ somnolen/ sopor/ soporokoma/ koma)
3) Tanda – tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, saturasi O2)
4) Pernapasan (frekuensi, Napas Cuping Hidung/ NCH, retraksi, alat bantu napas)
a. Diagnosis
1) Diagnosis kerja
2) Diagnosis banding
b. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan (terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang
lanjutan, edukasi, dll)
c. Penilaian pemberian asuhan lainnya (Rehab Medik, Ahli gizi, lain – lain)
2. Asesmen keperawatan meliputi :
a. Tgl, jam , oleh, diperoleh, hubungan keluarga

Halaman 1
 ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 2/2

Ditetapkan :

Direktur
SPO Tanggal Terbit :
Profesi dr.H.DHARMAWAN.SD.MARS
NIK : 1963.06.191988.03.1005

b. Asesmen terhadap:
1) Pemahaman pasien terhadap tahap terminal ( pasien akan sembuh, mengetahui kondisi termi-
nal, mengetahui tentang proses kematian
2) Kegawatan pernapasan: pernapasan teratur/tidak, suara napas, batuk, sputum/ secret, menggu-
nakan ventilasi mekanik.
3) Kardiovaskuler: irama jantung regular/ ireguler, pulsasi , CVC, MAP,TD
4) Persyarafan : GCS, Kesadaran, TIK, nyeri kepala, muntah proyektil
5) Perkemihan: area genitalia bersih/ tidak, cara berkemih spontan / Dower Cathether
6) Pencernaan: napsu makan dan minum, kebersihan mulut,BAB dll
7) Muskuloskeletal ( Integumen ): penurunan pergerakan sendi, sulit berbicara, sulit menelan,
warna kulit, odema, ada luka, fraktur, decubitus, kontraktur, jalur infuse, kehilangan reflek
8) Kaji nyeri ada atau tidak, skor sesuai hasil pengkajian
9) Penerimaan/ tahap – tahap berduka (pasien/ keluarga): denial/ anger/ bargaining/ depression/
acceptance
10) Psikososial : apakah ada yang mau dihubungi
11) Rencana perawatan selanjutnya : tetap di rumah sakit, di bawa pulang
12) Kebutuhan kelonggaran dalam hal pelayanan: ya/ tidak; pendampingan keluarga/ ruang
tersendiri atau terpisah/ perawatan di rumah
13) Kebutuhan alternatif pelayanan/ tingkat pelayanan lain: ya/tidak, donasi organ, autopsi
14) Risiko keluarga yang ditinggalkan: marah, depresi, rasa bersalah, letih/lelah, gangguan tidur,
sedih/ menangis, perubahan pola komunikasi, penurunan konsentrasi, ketidakmampuan
memenuhi peran yang diharapkan
a. Masalah Keperawatan (sesuai dengan masalah yang ditemukan); mual, pola nafas, bersihan jalan
nafas, perubahan persepsi, konstipasi, devisit perawatan diri, kulturopsikososial, distres spiritual,
ketidak pahaman tahap terminal, koping individu tidak efektif, perubahan proses keluarga, gang-
guan persyarafan, gangguan perkemihan, gangguan pencernaan, gangguan musculoskeletal, nyeri.
b. Perencanaan dan tindakan Keperawatan didokumentasikan pada asuhan keperawatan
c. Informasi kepada keluarga mengenai perencanaan pelayanan untuk pengambilan keputusan
3. Dokumentasikan dalam formulir asesmen awal pasien tahap terminal dan keluarganya.
4. Lakukan asesmen ulang sesuai asesmen awal serta mengevaluasi asuhan dan gejala serta hasil respon
pasien terhadap penatalaksanan asuhan, dokumentasikan dalam formulir catatan terintegrasi pasien

Halaman 2
 ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Kode Nomor : No. Revisi : 00 Halaman : 3/2

Ditetapkan :

Direktur
SPO Tanggal Terbit :
Profesi dr.H.DHARMAWAN.SD.MARS
NIK : 1963.06.191988.03.1005

rawat inap
UNIT TERKAIT Pelayanan medis/ Keperawatan

Halaman 3