PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl.Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

RM………

Nama : …………………………………….
ASESMEN PRA INDUKSI
Tgl. Lahir : ……………………………………. L/P*
No. RM : …………………………………….

Keluhan Utama :

Riwayat Anastesi : Ya, Jenis Anastesi : Tidak

Riwayat Merokok : Ya, Berapa bungkus/hari : Tidak

Alkoholic : Ya, Tidak

Riwayat Alergi : Ya, Jenis : Tidak

Persiapan Transfusi : Ya, Jenis : Jumlah : Kolf/Unit Tidak

Pengukuran Vital Sign : Sens :............ TD: mm/Hg, Nadi: x/i RR:....x/i
Temp;.....˚C

Pemeriksaan Fisik :

1. Jalan Nafas (Kesulitan :

Intubasi)
Mulut : Ya, Tidak
Tenggorokan : Ya, Tidak

2. Kelainan Tulang : Ya, sebutkan Tidak

Belakang

3. Kelainan Jantung Paru : Ya, sebutkan Tidak

4. Abdomen :

5. Pemeriksaan Penunjang :
LAB
EKG
RM.9.7/INDUKSI/2023 :
RONTGEN
Lain-Lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl.Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

6. Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 6 7E

7. Rencana Anastesi : Umum Spinal Epidural

8. Rencana Pemulihan : Ruang Perawatan Rujuk

Pasca Anastesi

9. Rencana Manajemen : Intra vena Epidural PCA

Nyeri

10. Pemberian Obat – : Obat Dosis Jam Pelaksana

Obatan Premedikasi Premedikasi

Kisaran, tgl ............................Jam:.........WIB

Dokter Anastesi

(.........................................)

Tanda tangan & Nama Jelas

RM.9.7a/INDUKSI/2023