LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH PADA KLIEN NY “D” DENGAN POST

OPERASI TREPANASI DI RUMAH SAKIT WIDYA MANDALA SURABAYA

Disusun oleh :

Kristoforus Samson, S.Kep 9102320018

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2020
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH PADA KLIEN NY “D” DENGAN POST
OPERASI TREPANASI DI RUMAH SAKIT WIDYA MANDALA SURABAYA

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Kalisari Selatan 7, lantai 8, Tower A, Pakuwon City, Surabaya
Telp. (031) 99005299, Fax. (031) 99005278 Email: keperawatan@mail.wima.ac.id,
fkep.wima@yahoo.co.id Website: http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN, Tanggal 21 september 2020 , Jam 08.00

Pilih yang sesuai dengan memberi tanda (√ ) pada ()

1. IDENTITAS KLIEN
No. Register : 23523XXXX

Nama : Ny. D

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Alamat : Jl. Nxxx No. X

Suku :Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal/Jam MRS : 07 september 2020/ 07.45 pagi

Diagnosis Masuk : Trepanasi

Jenis Operasi (bila ada) : Trepanasi Post op hari ke : 2

Keluarga yang dapat dihubungi : Suami

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pernah dirawat  Ya, Kapan * Tidak

-Jika Ya, alasan MRS

1
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 DM  Hypertensi  Basedow
 Jantung  Epilepsi  asma
 alergi  Kanker  Lain-lain
 Lupus

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Ikatan perkawinan

: Tinggal dalam satu rumah

: Klien

Gambar 2.1 Genogram Keluarga Paien Ny. L

4. RIWAYAT ALERGI

2
 Terhadap;  Obat, reaksi : -  Makanan, reaksi : -
 Plester, reaksi : -  Lain-lain : -

5. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada hari senin tanggal 07 september 2020 pukul. 07.45 Ny. D masuk Rumah sakit
Widya Mandala dengan keluhan mengalami cedera kepala sedang akibat kecelakaan lalu
lintas, perdarahan dengan tingkat kesadaran apatis, kemudian dilakukan operasi pada
tanggal 22 september 2020, GCS= 12, TD: 140/90 mmhg, Nadi: 120x/mnt, RR: 21 x/mnt,
Suhu: 36,5 ‘C, Ny. D tidak bisa bergerak dan terpasang kateter. Ny. D dimiringkan tiap 2
jam sekali.
6. KELUHAN UTAMA
Ny. D terlihat apatis, GCS: 12 , tidak dapat bergerak banyak, harus dimiringkan tiap 2
jam sekali, terpasang kateter.
Masalah Keperawatan:
Gangguan Mobilitas Fisik
7. SAAT MASUK RS : Berjalan Dengan Kursi roda * Dengan Brankar
8. ALAT MEDIK YANG DIPAKAI SAAT PENGKAJIAN
 Infus
 Infus Pump IV Set  Tranfusi Set
Nama cairan:
Jumlah pemberian:. jam
Jumlah tetesan: tpm
Lokasi pemasangan: Intravena sinistra
 Alat bantu nafas
Nasal/masker sederhana :- lpm
Masker resevoir :...........lpm
Tracheostomy :............................................................................
Ventilator :...........................................................................
 Folley Catether/ Three way Catether:
Nomer..................
Isi Balon.................
Warna Urine............
Jumlah....................

NasoGastricTube..........................................................................................................
Drain :
Nama :.....................................................................................................
.
Lokasi :.....................................................................................................
.

3
 Pengeluaran : Jenis:...........................
warna:.....................Jumlah:.......................
Lain- lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada maslaah keperawatan

9. ALAT BANTU YANG DIGUNAKAN

 Kaca mata  Gigi palsu
 Alat bantu dengar  Lensa kontak
 Walker/ Kruk / kursi roda Protesa
 Pace maker
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. KEADAAN UMUM

 Ringan  *Sedang  Berat
Masalah Keperawatan :

Gangguan Mobilitas Fisik

11. PENGKAJIAN NYERI

P (Provocative) :
Q (Quality) :
R(Regio) :
S (Severity Scale) :
T (Time) :
Keluhan lain :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. TANDA-TANDA VITAL

Suhu : 36,5 oC
* Aksila  Rektal  Timpani Oral Frontal Lain-lain:.............
Pernafasan : 20 x/mnt * Reguler  Irreguler
Nadi : 120 x/mnt * Reguler  Irreguler
Tekanan darah: 140/90 mmhg * Berbaring  Duduk  Berdiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. SISTEM PERNAFASAN

1) Jalan nafas : * Bersih Obstruksi
2) Inspeksi :
Bentuk dada : * Simetris  Pigeont chest  Barrel chest Funnel
chest

4
 Tipe pernafasan :  Perut *Dada  Biot  Kusmaul  Cheyne
Stoke
Gerakan otot bantu nafas: * tidak  ya
Jika iya:  Retraksi intercostalis Supraclavicula  Subcostalis
 Suprasternalis Sternocleidomastoideus
Ekspansi paru: *Simetris,  Asimetris,  Flail chest
Tanda distress nafas : Nafas Cuping Hidung,
Retraksi Intercosta: *Ringan Sedang Berat
 Pursed Lips Breathing
3) Palpasi:  Tumor Krepitasi
4) Auskultasi
Suara nafas :  *Vesiculer Area :Dada
 Bronkovesikuler Area :.................
Bronchial Area :.................
 Ronchi: + / - Area :..................
 Wheezing : + / - Area :..................
Lain- Lain:............ Area :..................

5) Suara Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Redup/Pekak

Lokasi:.........................................................................................................................
6) Batuk : *Tidak
Ya : Jika Ya: Kering Berdahak
Akumulasi sputum :  Ya  Tidak
Warna : Konsistensi: Jumlah:
7) SpO2:...............%
Keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien) : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

14. SISTEM JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1. Inspeksi :
 Clubbing Finger  Distensi Vena Jugularis
*Pucat  Kemerahan
 Sianosis, Jika Ya:  Sentral  Perifer
 Perdarahan pada .................................... Jumlah…………………….. cc
 Hematoma pada Kepala
 Varises pada .......................................................

5
 Pembesaran kelenjar getah bening:  Ada, Lokasi:............................* Tidak
2. Palpasi :
Akral :  Panas Hangat  Kering
Merah Pucat Basah Dingin
Nadi Radialis/ Brakialis : Lemah Kuat *Dalam  Dangkal
Nadi Karotis : Lemah  Kuat * Teraba  Tidak
Teraba
Capillary Refill / Pengisian Kapiler :  *<3 Detik  >3detik
Oedema :  Anasarka  Piting : Derajat:..........
AV Shunt  Ada , : Letak:..........................  * Tidak
3. Perkusi : Redup/ Pekak
4. Auskultasi :  S1 &S2 Tunggal  Murmur Gallop  Lain-
Lain:.....
5. JVP :..................................................................... Cm Head Up......0
6. CVP: Letak:............................................................ Nilai:.....cmH2O
Kelainan/keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

15. SISTEM PERSYARAFAN

1. Inspeksi
Kesadaran :  Compos Mentis *Apatis Dellirium
Somnolen Stupor  Coma
Pupil :  Ukuran: 2 - 4 mm Isokor  Anisokor kanan/kiri
 Myosis * Normal  Midriasis
Reaksi cahaya : * Positif  Negatif (kanan/kiri)
 Konvulsi  Tremor  Kaku kuduk  Tics pada : ...............................
 Kesemutan
2. Palpasi
G.C.S : E:4 V:.5 M: 3 total GCS: 12
 Kernig sign
 Para parese / hemi parese/ tetra parese : ..........................
 Para plegia / hemi plegia/ tetra plegi : ..........................
3. Perkusi
Reflek Normal: Bisep Trisep  *Patela, Plantar Achiles
Reflek Patologis: Babinski  Brudzinsky Lain- lain:
Kelainan/keluhan lain (maslaah yang dikeluhkan klien):
Klien terlihat apatis dan susah bergerak dan terus berbaring lemas
Masalah Keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik dan Resiko gangguan integritas kulit/jaringan
16. SISTEM PERKEMIHAN
6
1)Inspeksi
A)Urethra : Letak * Normal  Hipospadia  Epispadia
B) Kebersihan : * Ya,  Tidak
C) Sekresi :  Fluor Albus  Pus  Darah
D) Untuk Laki- Laki: Sircumsition  Unsircumsition
2) Palpasi : Distensi Kandung Kemih :  Ya  *Tidak
3)Keluhan:
 Dribbling  Retensi  Inkontinensia  Gross Hematuri  Hesitensi
 Oliguri  Disuria  Anuri Poliuri
4) Irigasi
Nama Cairan : -
Jumlah :-
Warna :-
5)Output/ urine : Jumlah – Warna - Bau: -
6)IWL : ………….cc/hari

Kelainan/keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):

…………………………………………………………………………………………...
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
17. SISTEM PENCERNAAN
1. Inspeksi
Mulut : * Bersih  Candidiasis  Halitosis  Stomatitis
Caries  Tumor
Leher : Pembesaran tonsil:  Ada  *Tidak
Abdomen :  Striae (Gelap/Putih),  Jejas...................
 Hematemesis  Melena
 Muntah, Jika Ya Warna Jumlah
Isi Pengeluaran air dan makanan
 Menggunakan Kolostomi/ Ileustomi: -
2. Palpasi:
Abdomen :  Supel  Distended  Lingkar Abdomen:................cm
 Benjolan Di : ...........................................
 Hepatomegali  Splenomegali
Nyeri McBurney
Anus :  Hemmoroid  Atresia Ani  Fissura Ani

3. Perkusi abdomen:  Asites

4. Auskultasi :  Peristaltik/ bising usus : .............x/mnt

7
 5. Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
....................................................................................................................................
.
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

18. SISTEM MUSKULOSKELETAL

1. Inspeksi:
 Radang sendi pada : ..................................
 Kaku sendi pada : .....................................  Fraktur pada: .............................
 Atrofi pada : ..................................  Traksi/ spalk/ gips : ....................
 Kontraktur  Deformitas
 Pergerakan sendi : bebas/ terbatas
 Kelainan tulang belakang
2. Palpasi:
 Skala Kekuatan Otot : 3 3
 Kompartement sindrome :3 3
AVN(Arteri Vein Nervus):
ROM : Aktif *Pasif

Kelainan/keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):

Klien tidak dapat bergerak pada kedua tangan dan kaki dan terus berbaring
Masalah Keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik dan Resiko gangguan integritas kulit/jaringan

19. SISTEM INTEGUMEN DAN SELAPUT LENDIR

1. Inspeksi :  Ichterus Petechie Hiperpigmentasi  Malar
 Rash  Acne  Lain- Lain.......
Luka : *Ada, Tidak
Jika Ada:
Bula pada : ............................................................................................................
Laserasi pada: ............................................................................................................
Combutio : Area:.................luas permukaan:...........%
Grade.................................
Decubitus pada : Area: ............................ Derajat: ..........................................
Ganggren :Area :............................. Derajat:..........................................
Abses di : ......................................................
Luka post op: area:.Tulang Frontal Bone pada kepala Keadaaan: Terjahit dan
kering

8
 Gambar Luka: Meliputi Panjang, Lebar, Kedalaman, Keadaan Luka

Hecting : Tidak *Ya, Jika Ya: Jenis Benang Poliglecaprone

2. Palpasi: Turgor * Baik  Sedang  Jelek
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
Terdapat luka jahitan dengan diameter 6 cm
Masalah Keperawatan:
Resiko kerusakan integritas kulit atau jaringan
20. SISTEM SENSORI PERSEPSI
Sistem Penglihatan
 Berkunang-Kunang  Kabur  Buta
Sclera :  Icterus  Hiperemi  Putih
Kornea :  Keruh  Bintik-Bintik
Konjungtiva : *Tidak Anemis  Anemis/Pucat  Hiperemis
Oedema Palpebra:  Ya * Tidak
Hordeolum:
Strabismus :  Ya * Tidak

Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):

Kontak mata kurang
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Sistem pendengaran
 Tinitus  Berkurang  Nyeri  Tuli (Kanan/Kiri)
 Nyeri Tarikan Daun Telinga  Nyeri Tekan Otorhea ( Cairan/Darah)
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

21. SISTEM ENDOKRIN

Leher:
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ada * Tidak

9
 Parotitis :  Ada * Tidak
Torticollis :  Ada *Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan
klien): ..............................................................................................................................
............
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

22. SISTEM REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

a. Wanita
Riwayat haid : Siklus haid .......... Haid terakhir …………
 *Menarche usia 50 tahun
Lama Haid ……. Sifat haid : banyak/sedikit ; Gumpal/encer
 Dismenore
 Fluor albus
 Menopouse sejak …………………………..
Paritas : Jumlah kehamilan ……….. Jumlah persalinan
……………….
Keikutsertaan KB:  Tidak / belum pernah  Perlu, tapi belum ikut KB
 Ya. Metode yang dipakai:
 IUD  Kondom  Susuk
 MOW  Pil  Suntik
 Alamiah
 Condyloma, di : .......................................
 Sekresi Vagina : Banyak/ Sedang/ Sedikit  Warna Sekret: .............
 Berbau / Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
b. Laki-Laki
Penis : bersih,  kotor Testis : (desensus/ undesensus)
Skrotum : .............
Phimosis : .............
Keikutsertaan KB:  Tidak / belum pernah  Perlu, tapi belum ikut KB

10
  Ya, Metode yang dipakai:
 Kondom  Alamiah  MOP
 Condyloma, di : .......................................
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
...................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

DATA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

23. NUTRISI
Pengkajian Saat Di Rumah
 BB 42 Kg  TB 157 cm  IMT 16,0
Nafsu Makan :  Tidak Ada  Kurang  Berlebihan *Normal
Keluhan :  Nausea  Vomiting  Disfagia
Jenis Diet :-
Jumlah kalori :-
Kebutuhan cairan : ........................................ cc/24 jam
Pola makan : - Frekuensi : ...............................................x/hari
- Jenis makanan
: ...........................................................
- Makanan yang disukai
: ...........................................................
- Makanan yang tidak disukai
: ...........................................................
Pola minum : - Jumlah :
............................................cc/24jam
- Jenis minuman : ..........................................................
- Minuman yang disukai : ..........................................................
- Minuman yang tidak disukai : ..........................................................
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
Sering mual dan munta saat makan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Pengkajian Saat Di Rumah Sakit
 BB 42 Kg  TB 157 cm  IMT 16,0 Makan :  Tidak
Ada  Kurang  Berlebihan *Normal
Keluhan :  Nausea  Vomiting  Disfagia
Jenis Diet :-
Jumlah kalori :
11
 Kebutuhan cairan: ....................................................... cc/24 jam
Pola makan : - Frekuensi : ...............................................x/hari
- Jenis makanan : ..........................................................
- Makanan yang disukai : ..........................................................
- Makanan yang tidak disukai : ..........................................................
Pola minum : - Jumlah : ......................................... .cc/24jam
- Jenis minuman : ..........................................................
- Minuman yang disukai : ..........................................................
- Minuman yang tidak disukai : ..........................................................
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
24. ELIMINASI
Pengkajian Saat Di Rumah
Buang air kecil :  *Lancar Dibantu  Mandiri
 Frekuensi :6 x/hari  Warna : kuning
Bau:Pesing
 Jumlah urine: 800 cc./24jam
Buang air besar :  Obstipasi  Konstipasi  Diare
 Melena  Lendir Dan Darah
 Dibantu * Mandiri
 Frekuensi : 2 x/hari
 Warna : kuning  Konsistensi : Padat  Jumlah :Banyak
Penggunaan pencahar: Tidak Ya,
Jika Ya :Nama……..…….. Frekuensi…………..... Dosis…….
……
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
................................................................................................................................................
.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Pengkajian Saat Di Rumah Sakit
Buang air kecil : * Lancar Dibantu  Mandiri
 Frekuensi : 4 x/hari  Warna : Kuning Bau: Pesing
 Jumlah urine: 400 /24jam
 Balance cairan:………………….

Buang air besar :  Obstipasi  Konstipasi  Diare

 Melena  Lendir Dan Darah
 Dibantu  *Mandiri
 Frekuensi :.- .x/hari

12
  Warna : ................ Konsistensi : ................  Jumlah :
……….

Penggunaan pencahar: *Tidak Ya,

Jika Ya :Nama……….. Frekuens………. Dosis…………
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
...............................................................................................................................................
Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

25. POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Pengkajian Di Rumah
Lama tidur : - Siang : 2 jam
- Malam : 6 jam
Waktu tidur : - Siang pukul :15.00 – 17.00
- Malam pukul :22.00 – 04.00
Kelainan / keluhan lain : Tidak ada
Memakai obat tidur :  *Tidak  Ya,
jika Ya: Nama................ Frekuensi......... Dosis.....
Kegiatan rutin : Nonton Tv
Latihan fisik
:Jenis.................................Durasi..................Frekuensi................
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
................................................................................................................................................
.
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

Pengkajian Di Rumah Sakit

Lama tidur : - Siang : 2 jam
- Malam : 4 jam
Waktu tidur : - Siang pukul : 12.00 - 14.00
- Malam pukul : 24.00 – 04.00
Kelainan / keluhan lain
: ....................................................................................................
.......................................
Memakai obat tidur : * Tidak  Ya,
jika Ya: Nama................ Frekuensi............ Dosis................

13
Kegiatan rutin
: ....................................................................................................
.............................................

Latihan fisik :Jenis..............................Durasi..................

Frekuensi..................

Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

26. POLA MERAWAT DIRI

Pengkajian Di Rumah
Mandi :2 x/hari  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Gosok gigi :2 x/hari  Tergantung *Dibantu Mandiri
Cuci rambut : - x /minggu  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Berpakaian/ Berhias :  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Instrumental :  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Kuku :  Panjang  *Pendek  Bersih  Kotor
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Pengkajian Di Rumah Sakit
Mandi :2 x/hari  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Gosok gigi :2 x/hari  Tergantung * Dibantu  Mandiri
Cuci rambut : 1 x /minggu  Tergantung *Dibantu Mandiri
Berpakaian/ Berhias :  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Instrumental :  Tergantung *Dibantu  Mandiri
Kuku :  Panjang  *Pendek  Bersih  Kotor
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
27. GAYA HIDUP
 Merokok : Sejak : .......................  Banyaknya :
...........batang/hari
 Minuman keras : Nama : ........................  Sejak
: .............................

14
 Obat-obatan : Nama : ........................  Sejak
: .............................
Interaksi sosial
: ........................................................................................................................................
.........
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
................................................................................................................................................
.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

DATA PSIKOSOSIAL
Komunikasi :  Verbal * Non verbal
Kemampuan bicara :  Lancar *Gugup  Afasia
Bahasa yang dipakai sehari-hari : Indonesia dan Jawa
Klien tinggal dengan : Suami dan anak-anak
Orang yang paling dekat : .Suami dan anak-anak
Orang yang membantu di rumah : . Suami dan anak-anak
Apakah klien mengerti tentang penyakitnya Ya  *Tidak
Kelainan / keluhan lain (masalah yang dikeluhkan klien):
Paien tidak mengerti tindakan apa saja yang akan dilakukan oleh tenaga medis ketika di Rs
Masalah Keperawatan :
Defisit pengetahuan
DATA SPRITUAL
Melaksanakan ibadah : * Ya  Tidak
Persepsi terhadap sehat / sakit : Adalah takdir hidup
Kelainan / keluhan lain : ........................................................................................
Bantuan yang dibutuhkan : * Pastur  Pendeta
 Ustad  Pemuka agama lain:
Keyakinan terhadap sakitnya : Pasti sembuh

Perawat yang mengkaji,

Kristoforus Samson, S.Kep

15
3.2 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Tabel 3.3 Analisa Data Keperawatan

DATA MASALAH ETIOLOGI

NO
1 Data Subyektif : Gangguan Trauma/benturan
 Keluarga mengatakan Ny. mobilitas Fisik kepala
D sulit menggerakan anggota
tubuhnya dan kehilangan Cedera primer
kesadaran semenjak
kecelakaan terjadi Laserasi
Data Obyektif:
 Kesadaran apatis Aliran darah ke otak
 GCS: 4.5.3 = 12 menurun
 TTD: 140/90 mmgh Suplemen nutrient
 N: 120 x/mnt menurun
 RR: 21 x/mnt
 S: 36,5 ‘C Perubahan
 Terpasang Kateter metabolisme
 Skala kekuatan otot:
3 3 Energi berkurang
Terjadi kelemahan
3 3
pada otot
Hambatan mobilitas
fisik

16
 2 Data Subyektif : Resiko gangguan Trauma/benturan
 Keluarga mengatakan Ny. D integritas kepala
sulit bergerak dan terus kulit/jaringan
berbaring semenjak Cedera primer
kecelakaan
Laserasi
Data Obyektif:
Aliran darah ke otak
 Klien Bedres
menurun
 Skala kekuatan otot
3 3 Suplemen nutrient
3 3 menurun
 Terdapat luka jahitan di
kepala bagian frontal Perubahan
 GCS: 4.5.3 = 12 metabolisme
 TTD: 140/90 mmgh Energi berkurang
 N: 120 x/mnt
Terjadi kelemahan
 RR: 21 x/mnt
 S: 36,5 ‘C pada otot
Imobilisasi

bedres

Resiko kerusakan
integritas
kulit/jaringan

3.3 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan

keluarga mengatakan Ny. D sulit menggerakan anggota tubuhnya dan kehilangan
kesadaran semenjak kecelakaan terjadi, kesadaran apatis, GCS: 4.5.3 = 12, TTD: 140/90
mmgh, N: 120 x/mnt, RR: 21 x/mnt, S: 36,5 ‘C, terpasang kateter, skala kekuatan
keempat otot: 3
2. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis
(penekanan pada tonjolan tulang/gesekan) ditandai dengan keluarga mengatakan Ny. D
sulit bergerak dan terus berbaring semenjak kecelakaan, klien bedres, skala kekuatan
keempat otot 3, GCS: 12, TTD: 140/90 mmgh, N: 120 x/mnt, RR: 21 x/mnt, S: 36,5 ‘C.

17
 3.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia 1. Informasi memberikan
berhubungan dengan gangguan keperawatan 3x24 jam Observasi: data dasar untuk
neuromuscular ditandai dengan gangguan mobilitas fisik 1. Monitor tanda-tanda vital, mengevaluasi
keluarga mengatakan Ny. D sulit teratasi dengan kriteria tingkat kesadaran, GCS,dan skala kebutuhan/keefektifan
menggerakan anggota tubuhnya dan hasil: kekuatan otot. intervensi
kehilangan kesadaran semenjak - Da 2. Untuk mengetahui
Terapeutik:
kecelakaan terjadi, kesadaran apatis, pat bermobilisasi normal tingkat nyeri yang
2. Jelaskan tindakan
GCS: 4.5.3 = 12, TTD: 140/90 - Ke dirasakan oleh klien
keperawatan yang akan dilakukan
mmgh, N: 120 x/mnt, RR: 21 x/mnt, sadaran komposmentis sehingga dapat
pada klien dan keluarga
S: 36,5 ‘C, terpasang kateter, skala - TT memudahkan intervensi
3. Kaji kemampuan klien
kekuatan keempat otot: 3 V dalam batas normal selanjutnya
dalam melakukan mobilisasi
- G 3. Untuk mengetahui
4. Berikan lingkungan
CS: 15 penyebab sehingga dapat
yang aman dan nyaman seperti
- Ke memantau perubahan
sirkulasi udara dan suhu ruangan
kuatan 5 nyeri
5. Berikan alat bantu
4. Untuk menghilangkan
jika klien memerlukan dan
nyeri sedang atau berat
dampingi klien saat melakukan
mobilisasi.
5. Memungkinkan klien

41
 untuk berpartisipasi
Edukasi: lebih aktif dan
6. Ajarkan klien bagaimana meningkatkan rasa
merubah posisi kontrol terhadap nyeri
Kolaborasi:
6. Untuk memberi
Kolaborasi dengan fisioterapi kenyamanan pada klien
saat nyeri berlangsung

7. Agar klien lebih

mengetahui tentang
penyakit yang diderita

8. Dengan diberikan obat

sesuai anjuran dokter
nyeri dapat berkurang
2 Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi: 1. Informasi memberikan
kulit/jaringan berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital, sumber data dasar untuk
tekan, mobilitas dan aktivitas
faktor mekanis (penekanan pada diharapkan resiko mengevaluasi
serta tingkat kesadaran, GCS,dan
tonjolan tulang/gesekan) ditandai gangguan integritas skala kekuatan otot,. kebutuhan/keefektifan
Terapeutik:
dengan keluarga mengatakan Ny. D kulit/jaringan tidak terjadi intervensi
2. Keringkan area yang tertekan
sulit bergerak dan terus berbaring dengan kriteria hasil: 2. Dengan disediakan
3. Gunakan lotion atau bantalan
semenjak kecelakaan, klien bedres, - Tidak ada tanda-tanda lingkungan yang kering

42
skala kekuatan keempat otot 3, kerusakan integritas kulit
GCS: 12, TTD: 140/90 mmgh, N: - Klien dapat
120 x/mnt, RR: 21 x/mnt, S: 36,5 bermobilisasi normal
‘C. - TTV dalan batas normal
- GCS: 15
- Skala kekuatan otot 5. Berikan bantalan pada titik tekan 4. Mengurangi penekanan
keempat ekstermitas : 5
43
pada area kulit yang beresiko dapat menghambat
mengalami kerusakan akibat terjadinya kerusakan
tekanan kulit
4. Ubah posisi setiap 1 – 2 jam 3. Untuk mengurangi
sekali gesekan pada kulit
atau tonjolan pada kulit
Edukasi: 5. Mengurangi penekanan
6. Jelasakan pada keluarga dan klien pada kulit
tanda-tanda kerusakan kulit 6. Agar keluarga dan klien
7. Anjurkan pada keluarga dan klien dapat bekerja sama dan
melaporkan pada petugas jika mengetahui peneybab
menemukan tanda-tanda dan tanda-tanda
kerusakan pada kulit kerusakan kulit
Kolaborasi: 7. Menciptakan kolaborasi
8. Kolaborasi dengan ahli yang baik untuk
fisiotherapi mencegah kerusakan
kulit pada klien
8. Dapat menemukan solusi
yang tepat
2.2. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N TANGGAL JAM NO. DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL TANDA TANGAN
O
1. 22 SEP 2020 08.00 1 Observasi:
1. Memonitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, GCS,dan
skala kekuatan otot.
R: GCS: 4.5.3 = 12, TTD: 140/90 mmgh, N: 120 x/mnt, RR:
21 x/mnt, S: 36,5 ‘C, Skala kekuatan ekstermitas atas dan
bawah: 3
Terapeutik:
2. Menjelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
pada klien dan keluarga
R: Klien tidak kooperatif, kesadaran masih apatis
10.00 3. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi
R: Klien belum bisa bergerak pada kedua ekstermitasnya
10.25 4. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman seperti sirkulasi
udara dan suhu ruangan
R: Klien tampak nyaman saat istirahat
5. Berikan alat bantu jika klien memerlukan dan dampingi
klien saat melakukan mobilisasi.
R: Klien belum dapat melakukan mobilisasi
11.00 Edukasi:

44
 6. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi
R: Klien tidak kooperatif, tidak dapat merubah posisi sendiri
Kolaborasi:
7. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melatih mobilisasi
R: Klien tidak dapat kooperatif, masih terbaring lemah

08.00 2 Observasi:
1. Memonitor tanda-tanda vital, sumber tekan, mobilitas dan
aktivitas serta tingkat kesadaran, GCS,dan skala kekuatan
otot.
R: GCS: 4.5.3 = 12, TTD: 140/90 mmgh, N: 120 x/mnt, RR:
21 x/mnt, S: 36,5 ‘C, Skala kekuatan ekstermitas atas dan
bawah: 3
Terapeutik:
08.25 2. Membantu mengeringkan area yang tertekan
R: Area belakang dan punggung klien tampak kering
3. Menggunakan lotion atau bantalan pada area kulit yang
beresiko mengalami kerusakan akibat tekanan
R: Tidak ada tanda-tanda lecet dan kemerahan akibat
gesekan pada bagian belakang klien.
4. Mengubah posisi setiap 1 – 2 jam sekali
09.00 R: Klien dapat kooperatif saat mengubah posisi setiap 2 jam
5. Memberikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan
10.00 R: Tidak ada kemerahan pada bagian belakang klien akibat

45
 penekanan
Edukasi:
6. Menjelasakan pada keluarga dan klien tanda-tanda
11.00 kerusakan kulit
R: Keluarga mengerti dengan tanda-tanda kerusakan kulit
dan mampu menjelaskan kembali, pasien masih apatis
7. Menganjurkan pada keluarga dan klien melaporkan pada
12.00 petugas jika menemukan tanda-tanda kerusakan pada kulit
R: Keluarga mampu kooperatif
Kolaborasi:
13.00 8. Berkolaborasi dengan ahli fisiotherapi
R: Pasien masih apatis, tidak dapat kooperatif saat melatih
mobilisasi
2. 23 Sep 2020 08.00 1 Observasi:
1. Memonitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, GCS,dan
skala kekuatan otot.
R: GCS: 4.5.3 = 12, TTD: 130/90 mmgh, N: 120 x/mnt, RR:
20 x/mnt, S: 36,5 ‘C, Skala kekuatan ekstermitas atas: 4 dan
bawah: 3
09.00 Terapeutik:
2. Menjelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
pada klien dan keluarga

46
 R: Klien sedikit kooperatif, kesadaran composmentis
09.15 3. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi
R: Klien belum bisa bergerak pada kedua ekstermitasnya
bawah
10.00 4. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman seperti sirkulasi
udara dan suhu ruangan
R: Klien tampak nyaman saat istirahat
11.00 5. Berikan alat bantu jika klien memerlukan dan dampingi
klien saat melakukan mobilisasi.
R: Klien sudah mampu melakukan mobilisasi pada bagian
tangan, sedangkan kaki masih kaku
Edukasi:
11.30 6. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi
R: Klien tidak kooperatif, tidak dapat merubah posisi sendiri

Kolaborasi:
12.00 8. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melatih mobilisasi
R: Klien dapat kooperatif, namun masih terbaring lemah

2 Observasi:
12.30 1. Memonitor tanda-tanda vital, sumber tekan, mobilitas dan
aktivitas serta tingkat kesadaran, GCS,dan skala kekuatan

47
 otot.
R: GCS: 4.5.3 = 12, TTD: 130/90 mmgh, N: 120 x/mnt, RR:
20 x/mnt, S: 36,5 ‘C, Skala kekuatan ekstermitas atas: 4, dan
bawah: 3
Terapeutik:
2. Membantu mengeringkan area yang tertekan
12.45
R: Area belakang dan punggung klien tampak kering
3. Menggunakan lotion atau bantalan pada area kulit yang
13.00
beresiko mengalami kerusakan akibat tekanan
R: Tidak ada tanda-tanda lecet dan kemerahan akibat
gesekan pada bagian belakang klien.
4. Mengubah posisi setiap 1 – 2 jam sekali
13.30
R: Klien dapat kooperatif saat mengubah posisi setiap 2 jam
5. Memberikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan
R: Tidak ada kemerahan pada bagian belakang klien akibat
penekanan
Edukasi:
6. Menjelasakan pada keluarga dan klien tanda-tanda
14.00
kerusakan kulit
R: Keluarga mengerti dengan tanda-tanda kerusakan kulit
dan mampu menjelaskan kembali, pasien masih sudah agak
mengerti
7. Menganjurkan pada keluarga dan klien melaporkan pada
15.00

48
 petugas jika menemukan tanda-tanda kerusakan pada kulit
R: Keluarga mampu kooperatif
Kolaborasi:
16.00 8. Berkolaborasi dengan ahli fisiotherapi
R: Pasien masih dapat mengikuti sedikit latihan yang
diberikan.
3 24 Sep 2020 08.00 1 Observasi:
1. Memonitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, GCS,dan
skala kekuatan otot.
R: GCS: 4.5.6 = 15 , TTD: 120/80 mmgh, N: 95 x/mnt, RR:
19 x/mnt, S: 36,5 ‘C, Skala kekuatan ekstermitas atas: 4 dan
bawah: 4

Terapeutik:
09.00 2. Menjelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
pada klien dan keluarga
R: Klien dapat kooperatif, kesadaran composmentis
10.00 3. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi
R: Klien sudah bisa bergerak pada kedua tangan dan
kakinya, klien sudah bisa duduk di pinggir bad.
4. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman seperti sirkulasi
udara dan suhu ruangan

49
 R: Klien tampak nyaman saat istirahat
10.20 5. Berikan alat bantu jika klien memerlukan dan dampingi
klien saat melakukan mobilisasi.
R: Klien sudah mampu melakukan mobilisasi pada bagian
tangan dan kaki
Edukasi:
11.00 6. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi
R: Klien mampu merubah posisi secara mandiri
Kolaborasi:
12.00 9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam melatih mobilisasi
R: Klien dapat kooperatif

2 Observasi:
12.30 1. Memonitor tanda-tanda vital, sumber tekan, mobilitas dan
aktivitas serta tingkat kesadaran, GCS,dan skala kekuatan
otot.
R: GCS: 4.5.6 = 15 , TTD: 120/80 mmgh, N: 95 x/mnt, RR:
19 x/mnt, S: 36,5 ‘C, Skala kekuatan ekstermitas atas: 4 dan
bawah:
Terapeutik:
13.45 2. Membantu mengeringkan area yang tertekan
R: Area belakang dan punggung klien tampak kering
3. Menggunakan lotion atau bantalan pada area kulit yang

50
 beresiko mengalami kerusakan akibat tekanan
R: Tidak ada tanda-tanda lecet dan kemerahan akibat
gesekan pada bagian belakang klien.
14.00 4. Mengubah posisi setiap 1 – 2 jam sekali
R: Klien dapat kooperatif saat mengubah posisi setiap 2 jam
5. Memberikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan
R: Tidak ada kemerahan pada bagian belakang klien akibat
penekanan
Edukasi:
15.00 6. Menjelasakan pada keluarga dan klien tanda-tanda
kerusakan kulit
R: Keluarga mengerti dengan tanda-tanda kerusakan kulit
dan mampu menjelaskan kembali, pasien sudah mengerti
dan mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
15.30 7. Menganjurkan pada keluarga dan klien melaporkan pada
petugas jika menemukan tanda-tanda kerusakan pada kulit
R: Keluarga mampu kooperatif
Kolaborasi:
16,00 8. Berkolaborasi dengan ahli fisiotherapi
R: Pasien dapat kooperatif dan dapat bermobilisasi

51
2.3. EVALUASI KEPERAWATAN
N D TANGGAL JAM EVALUASI TANDA TANGAN
O X
1. 1 22 Sep 2020 15.00 S: Keluarga mengatakan Ny. D sulit menggerakan anggota tubuhnya dan
kehilangan kesadaran semenjak kecelakaan terjadi
O:
 Kesadaran apatis
 GCS: 4.5.3 = 12
 TTD: 140/90 mmgh
 N: 120 x/mnt
 RR: 21 x/mnt
 S: 36,5 ‘C
 Terpasang Kateter
 Skala kekuatan otot:
3 3

52
 3 3
A: Masalah gangguan mobilitas fisik tidak teratasi
P: Intervensi dilanjurkan

2 22 Sep 2020 15.00

S: Keluarga mengatakan Ny. D sulit bergerak dan terus berbaring semenjak
kecelakaan

O:
 Klien tampak Bedres
 Skala kekuatan otot
3 3
3 3
 Terdapat luka jahitan di kepala bagian frontal
 GCS: 4.5.3 = 12
 TTD: 140/90 mmgh
 N: 120 x/mnt
 RR: 21 x/mnt
 S: 36,5 ‘C
A: Masalah resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagaian
P: Intervensi dilanjutkan

2. 1 23 Sep 2020 15.00 S: Keluarga mengatakan Ny. D sudah sedikit mampu menggerakan anggota
badannya
O:

53
  Kesadaran compos mentis
 GCS: 4.5.3 = 12
 TTD: 130/90 mmgh
 N: 120 x/mnt
 RR: 20 x/mnt
 S: 36,5 ‘C
 Terpasang Kateter
 Skala kekuatan otot:
4 4

3 3
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjurkan

2 15.00
S: Keluarga mengatakan Ny. D sudah mampu sedikit bergerak

O:
 Klien dapat duduk
 Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kulit
 Skala kekuatan otot
4 4
3 3
 GCS: 4.5.3 = 12
 TTD: 130/90 mmgh
 N: 120 x/mnt
 RR: 20 x/mnt
 S: 36,5 ‘C
A: Masalah resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagaian

54
 P: Intervensi dilanjutkan

3. 1 24 Sep 2020 14.30 S: Keluarga mengatakan Ny. D sudah mampu menggerakan anggota badannya

O:
 Kesadaran compos mentis
 GCS: 4.5.6 = 15
 TTD: 120/80 mmgh
 N: 95 x/mnt
 RR: 19 x/mnt
 S: 36,5 ‘C
 Terpasang Kateter
 Skala kekuatan otot:
4 4

4 4
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P: Intervensi dihentikan

2 14.30
S: Keluarga mengatakan Ny. D sudah mampu bermobilisasi

O:
 Klien dapat bermobilisasi
 Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kulit
 Skala kekuatan otot
4 4
4 4
 GCS: 4.5.6 = 15
 TTD: 120/80 mmgh
 N: 95 x/mnt

55
 RR: 19 x/mnt
 S: 36,5 ‘C
A: Masalah resiko kerusakan integritas kulit teratasi
P: Intervensi dihentikan

56
PATHWAY TREPANASI / CEDERA KEPALA

52
53
54