INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT/PUSKESMAS PENERIMA KONSULTASI
(TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG)
A. DATA DASAR
A.1 Nama Rumah Sakit/Puskesmas
A.2 No. Registrasi
A.3 Alamat
A.4 Kelas RS
A.5 Jenis Puskesmas
A.6 Tenaga Dokter Umum
A.7 Tenaga Dokter Spesialis
A.7 Tenaga Kesehatan
A.8 Tenaga Lain
A.9 Data 10 Penyakit Terbanyak
A.0 Jumlah Rujukan Pelayanan
A.11 Tempat Rujukan
A.12 Kebutuhan Pelayanan
: RUMAH SAKIT UMUM DEARAH (RSUD) TIAKUR
: .........................................................................
: TIAKUR KAB. MALUKU BARAT DAYA
: (D) / C / B / A* (mohon dilingkari pilihannya)
: Perawatan/Non Perawatan* (mohon dilingkari pilihannya)
: Ada
Jumlah : 7 Orang Pelatihan EKG dasar : Sudah/Belum*
Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum*
Pelatihan Radiologi : Sudah/Belum*
: : Ada / Tidak Status Pegawai:
Spesialis Radiologi Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Jantung dan Pembuluh darah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Penyakit Dalam Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Obgyn Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Anak Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Bedah Jumlah : …1…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Mata Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis THT Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Paru Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Kulit Kelamin Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Lainnya .....
: Perawat Jumlah : 39 orang
Bidan Jumlah : 10 orang Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum*
Radiografer Jumlah : 1 Orang
: Petugas IT Jumlah : 1 orang
1. 6
2 7
3 8
4 9
5 10
1. EKG :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
2. USG :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
3. Radiologi :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
: - RSUD RSUD HAULUSI AMBON Kelas : B Jarak:………….KM
Waktu Tempuh: 2 Jam
Sarana Transportasi: DaraUdara / Laut
- RS swasta RST AMBON Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:……………2 Jam
Sarana Transportasi: DaraUdara/ Laut
- Layanan Kesehatan Lainnya :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
1 Sistem Informasi Kesehatan Ya
2 Elektrokardiografi ada
3 Radiologi ada
 4 Ultrasonografi ada

B. PELAYANAN/JENIS PELAYANAN
B.1 Sistem informasi kesehatan RS : Ada
Fungsi : Kurang
Membantu
Nama Aplikasi : .................................................
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan

B.2 Elektrokardiografi - Pelayanan EKG : Ada

Merk: Berfungsi: Ya/Tidak
1 1 Manual/Digital* 1
2 2 Manual/Digital* 2
3 3 Manual/Digital* 3
Dst Dst Dst

Konektor LAN : tidak ada Jumlah Alat:…….Unit Jumlah Layanan :………./Bulan

1 1
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan USG : Ada Tampilan 2 Dimensi Berfungsi : Ya

1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst

Warna/Hitam Putih Mesin:Output VGA ada/Tidak

1 1 Jumlah Layanan :………./Bulan
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan Radiologi
Merk Unit: Berfungsi: Memiliki Computed/Digital*
1 1. Ya/Tidak Radiography
2 2. Ya/Tidak Merk Unit: Berfungsi:
3 3. Ya/Tidak 1. 1. Ya/Tidak
Dst Dst 2. 2. Ya/Tidak

Konektor LAN : Ada/Tidak Mesin:Output VGA ada/Tidak Jumlah Alat :………….unit

1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst
Jumlah Layanan :………./Bulan

C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGAN KOMUNIKASI

C.1 Akses internet - Speedy/Astinet/Indihome* ada Kecepatan : Tidak Menentu Mbps
- Modem portable ada Kecepatan : ......... Mbps
 - Mobile Handphone : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- VPN Kemenkes : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- lainnya........................ : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Jenis Router (pengatur jaringan) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Penanggungjawab Lokal dan Provider : Ada / Tidak Kontak :
- Surat Kontrak(Service Level Agreement) : Ada / Tidak Penggunaan Whatsapp:
- Sistem Kontrak : Bulanan/Tahunan - Pengiriman file foto/PDF
lancar
- Kapasitas Internet : Kuota ……….Mbps - Video Call WA lancar
Unlimited ……….Mbps
C.2 Komputer (berfungsi) : Jumlah : ............................................................ tidak ada
: Merk : ............................................................
: Ruangan : ........................................................
Sistem Operasi : Microsoft/Windows/IOS
Anti Virus : tidak ada Merk/jenis :
Penanggungjawab Lokal dan Vendor tidak ada Kontak :

C.3 Jaringan Local Area Network : Ada / Tidak

- Switch (pengatur jaringan lokal) tidak ada Merk/jenis :
- Denah (gambar) jaringan tidak ada Fotocopy untuk arsip
- Penanggungjawab Lokal dan Vendor tidak ada Kontak :

C.4 Server : Tidak tidak ada

Ruangan : ada
Spesifikasi :
Sistem Operasi :
Anti Virus : tidak ada Merk/jenis :
Remote Management tidak ada
Penanggungjawab Lokal dan Vendor tidak ada Kontak :

C.5 Jaringan Listrik : Ada ada

Lama aliran : 24 jam / kurang ada
Daya listrik : KVH
Genset : Ada Daya Genset
UPS : tidak ada Jumlah……………….

Contact Person Yesi Anita Liliefna, A.Md.Kep

85354559379
jesianita89@gmail.com
Mengetahui Direktur RS/ Petugas yang Menjelaskan Petugas Survei
1. dr. Regina Tiwery 3. Marnex Seweta, AMR

dr. JIMMY SINDAHANIS JESI ANITA LILIEFNA, A.Md. Kep 2. Daut Mesdila, A.Md. An
Direktur staf