INSTRUMEN SURVEY KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT

(TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG)

A. DATA DASAR

A.1 Nama Rumah Sakit
A.2 Alamat
A.3 Kelas Rumah Sakit
A.4 Status RS sesuai Rujukan
A.5 Tenaga Dokter Umum
: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. SORONG Tanggal : ........./.........../................
: Jl. Kesehatan No. 32 Kampung Baru Sorong Papua Barat
: C
: Kabupaten Sorong Propinsi Papua Barat
: Ada Jumlah : 9 orang Pelatihan EKG Dasar : Sudah
Pelatihan USG Dasar : Sudah
Pelatihan Radiologi : Sudah

A.6 Tenaga Dokter Spesialis : Ada

Spesialis Bedah Jumlah : 5 Status Pegawai PNS
Spesialis Dalam Jumlah : 1 Status Pegawai PNS
Spesialis Kes. Anak Jumlah : 1 Status Pegawai PNS
Spesialis Obgyn Jumlah : 4 Status Pegawai PNS
Spesialis Anastesi Jumlah : 1 Status Pegawat : PNS
Spesialis Patologi Klinis Jumlah : 1 Status Pegawat : PNS
Spesialis THT Jumlah : 1 Status Pegawat : PNS
Spesialis Kulit dan Kelamin Jumlah : 1 Status Pegawat : PNS
Spesialis Saraf Jumlah : 1 Status Pegawat : PNS
Spesialis Sub Spesialis Jumlah : 1 Status Pegawat : PNS
A.7 Tenaga Medis : Perawat Medis Jumlah : 166 Pelatihan EKG Dasar : Sudah
Bidan Jumlah : 23
Petugas Proteksi Radiasi Jumlah : 2
Radiografer jumlah : 1
Analis Labotorium jumlah : 12
Khusus : Paramedis Transfusi jumlah : 1
A.8 Tenaga Medis Lain : ......................................... jumlah : ............

A.9 Data 10 penyakit terbanyak (kasus bukan dari rujukan puskesmas)

1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................
5. .................................................
6. .............................................................
7. ............................................................
8. ............................................................
9. ...........................................................
10. ..........................................................

A.10 Data 10 penyakit terbanyak (kasus dari rujukan puskesmas)

1. HYPERTENSI 6. KATARAK
2. DM TIPE II 7. DYSPEPSIA
3. LBP 8. BRONCHITIS
4. EPILEPSI 9. BPH
5. TB PARU 10. THT
 A.10 Rujukan Pelayanan berdasarkan jenis permintaan pemeriksaan dari Puskesmas / RS lainnya:

1. Elektrokardiografi : ...................../bulan alasan PKM merujuk : .........................................................................................................

2. Radiologi : ...................../bulan alasan PKM merujuk : ..........................................................................................................
3. Laboratorium : ..................../bulan alasan PKM merujuk : ......................................................................................................
4. Ultrasonografi : .................../bulan alasan PKM merujuk :.......................................................................................................
5. Spirometri : .................../bulan alasan PKM merujuk : ..........................................................................................................

A.10 Tempat Rumah Sakit merujuk :

- RSUD : ............................................. Kelas : C / B / A Jarak :..........km Waktu tempuh : ........jam
- RS Swasta : ............................................ Jarak : .........km Waktu tempuh : ........jam
- Layanan Kesehatan lain : ............................... Jarak : .........km Waktu tempuh : ........jam
A.11 Alasan (penyakit / jenis pemeriksaan) dilakukan rujukan dari Rumah sakit ke Rumah Sakit / Faskes lain :
1. ................................................................ 5................................................. 9. ........................................................
2. ................................................................ 6. ............................................... 10.........................................................
3................................................................. 7. ...............................................
4. ................................................................ 8. ...............................................

B. PELAYANAN
B.1 Sistem informasi kesehatan RS
Sistem Informasi Kesehatan RS : Ada Fungsi : Lancar Membantu
Nama Aplikasi : Eklaim 5.1
Sistem Pengolahan Perbekalan Farmasi dan Keuangan di Rumah Sakit
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan
B.2 Elektrokardiografi
- Pelayanan EKG : Tidak Merk : ....................... Berfungsi : Ya / Tidak
Jumlah : ............ Aplikasi : Manual / Digital Konektor LAN : Ada / Tidak
Jumlah layanan : ................../ bulan

B.3 Radiologi
- Pelayanan Foto Toraks : Ada Merk : PHILIPS Berfungsi : Ya
Sistem Cuci Film: CR Konektor LAN : Tidak
Jumlah layanan : 350/ bulan Ijin Operasi : Tidak
- Pelayanan pemeriksaan lain : CT-Scan / ........................../ .............................../ ..................................
B.4 Laboratorium
- Pelayanan Laboratorium : Ada Merk : ....................... ........ Berfungsi : Ya
Tipe alat : Automatik
Aplikasi Laboratorium Sistem Information : Ada / Tidak

Jumlah layanan : 200/ bulan

B.5 Ultrasonography

- Pelayanan Ultrasonography : Ada Merk : SONO ACE x8 Berfungsi : Ya

Jumlah Tampilan : 2 Dimensi / 3 Dimensi/ 4 Dimensi Warna

Mesin : Output VGA Ada

Jumlah layanan : 80 / bulan

Jenis Pemeriksaan : Abdomal/ Testie/ Tiroid/Mamae

B.6 Alat Pemeriksaan Penunjang lain :
1. ...............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. ..............................................
ket : ................................................................................................................................
ket : ................................................................................................................................
ket : ................................................................................................................................
ket : ................................................................................................................................
ket: .................................................................................................................................

B.7 Kebutuhan Pelayanan

1 Sist informasi Kesehatan RS : Ya untuk fungsi : Administrasi / Pelayanan
2. Elektrokardiografi : Ya
3. Radiologi : Ya
4. Laboratorium : Ya Jenis Pemeriksaan : Hematologi/Kimia Klinik/Imunologi/Mikrobiologi/Urinalisa/Parasitologi
5. Ultrasonography : Ya
6. Lain -Lain : .................................................../ ..................................................../ ...........................................................
.................................................../ ..................................................../ ...........................................................

Urutan Kebutuhan Pengadaan Pelayanan (Berdasarkan urutan kebutuhan)

1. .......................................... 4. ........................................................
2. .......................................... 5. ........................................................
3. .......................................... 6. ........................................................

C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGAN KOMUNIKASI

C.1 Akses internet : Ada
 INDIHOME Kecepatan : 10 Mbps
C.2 Tenaga pengelola IT/Jaringan : Ada Jumlah :1
C.3 Komputer (berfungsi) : Jumlah : 42 Merk : Intel Pen. IV
Ruangan : Kepegawaian /Tata Usaha/Keuangan/BPJS Center/ Kasir/Apotek/
Ins. Gizi/IGD/IT/Sentral Opname/Loket Kartu/IPRS
C.4 Jaringan Local Area Network : Ada Berfungsi
Ruangan : IT, BPJS Center ,Sentral Opname, Loket Kartu
C.5 Server : Ada Kekuatan : Intel Xeon (R) 5130 @200 Ghz Berfungsi
C.6 Jaringan Listrik : Ada Lama aliran : 24 jam Genset : Ada UPS : Ada

Daya listrik: .400 Kva

Sorong, 06 Maret 2017

Narahubung Telemedicine di Fasyankes Surveyor

1. Nama : dr. JERRY NIKIJULUW, Sp.b

No HP/WA : 0811498308
Jabatan : DIREKTUR
(..................................................................)
2. Nama : PURWESTRI BUNGASARI
No HP/WA : 085226982771
Jabatan : Radiografer

3. Nama : REINALD JECKY NANLOHY, S.KOM

No HP/WA : 081344913849
Jabatan : Pengelola IT RS