INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT/PUSKESMAS PENERIMA KONSULTASI
(TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG)
A. DATA DASAR
A.1 Nama Rumah Sakit/Puskesmas
A.2 No. Registrasi
A.3 Alamat
A.4 Kelas RS
A.5 Jenis Puskesmas
A.6 Tenaga Dokter Umum
A.7 Tenaga Dokter Spesialis
A.7 Tenaga Kesehatan
A.8 Tenaga Lain
A.9 Data 10 Penyakit Terbanyak
A.0 Jumlah Rujukan Pelayanan
A.11 Tempat Rujukan
A.12 Kebutuhan Pelayanan
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: D / C / B / A* (mohon dilingkari pilihannya)
: Perawatan/Non Perawatan* (mohon dilingkari pilihannya)
: Ada / Tidak *
Jumlah : ………………… Orang Pelatihan EKG dasar : Sudah/Belum*
Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum*
Pelatihan Radiologi : Sudah/Belum*
: : Ada / Tidak Status Pegawai:
Spesialis Radiologi Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Jantung dan Pembuluh darah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Penyakit Dalam Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Obgyn Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Anak Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Bedah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Mata Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis THT Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Paru Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Kulit Kelamin Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Lainnya .....
: Perawat Jumlah : …….…orang
Bidan Jumlah : …….…orang Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum*
Radiografer Jumlah : …….…orang
: Petugas IT Jumlah : …….…orang
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
1. EKG :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
2. USG :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
3. Radiologi :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
: - RSUD :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
- RS swasta :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
- Layanan Kesehatan Lainnya :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
1 Sistem Informasi Kesehatan : Ya/Tidak
2 Elektrokardiografi : Ya/Tidak
 3 Radiologi : Ya/Tidak
4 Ultrasonografi : Ya/Tidak

B. PELAYANAN/JENIS PELAYANAN
B.1 Sistem informasi kesehatan RS
: Ada / Tidak
Fungsi : Lancar / Kurang
Membantu / Tidak membantu Pelayanan
Nama Aplikasi : .................................................
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan

B.2 Elektrokardiografi - Pelayanan EKG : Ada/Tidak

Merk: Berfungsi: Ya/Tidak
1 1 Manual/Digital* 1
2 2 Manual/Digital* 2
3 3 Manual/Digital* 3
Dst Dst Dst

Konektor LAN : Ada/Tidak Jumlah Alat:…….Unit Jumlah Layanan :………./Bulan

1 1
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan USG : Ada/Tidak Tampilan 2/3/4 Dimensi Berfungsi : Ya/Tidak

1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst

Warna/Hitam Putih Mesin:Output VGA ada/Tidak

1 1 Jumlah Layanan :………./Bulan
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan Radiologi
Merk Unit: Berfungsi: Memiliki Computed/Digital*
1 1. Ya/Tidak Radiography
2 2. Ya/Tidak Merk Unit: Berfungsi:
3 3. Ya/Tidak 1. 1. Ya/Tidak
Dst Dst 2. 2. Ya/Tidak

Konektor LAN : Ada/Tidak Mesin:Output VGA ada/Tidak Jumlah Alat :………….unit

1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst
Jumlah Layanan :………./Bulan

C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGAN KOMUNIKASI

 C.1 Akses internet - Speedy/Astinet/Indihome* : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Modem portable : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Mobile Handphone : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- VPN Kemenkes : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- lainnya........................ : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Jenis Router (pengatur jaringan) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Penanggungjawab Lokal dan Provider : Ada / Tidak Kontak :
- Surat Kontrak(Service Level Agreement) : Ada / Tidak Penggunaan Whatsapp:
- Sistem Kontrak : Bulanan/Tahunan - Pengiriman file foto/PDF : lancar/tidak*
- Kapasitas Internet : Kuota ……….Mbps - Video Call WA : lancar/tidak*
Unlimited ……….Mbps
C.2 Komputer (berfungsi) : Jumlah : ............................................................
: Merk : ............................................................
: Ruangan : ........................................................
Sistem Operasi : Microsoft/Windows/IOS
Anti Virus : : Ada / Tidak Merk/jenis :
Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada / Tidak Kontak :

C.3 Jaringan Local Area Network : Ada / Tidak

- Switch (pengatur jaringan lokal) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Denah (gambar) jaringan : Ada / Tidak Fotocopy untuk arsip
- Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada / Tidak Kontak :

C.4 Server : Ada / Tidak

Ruangan : ........................................................
Spesifikasi : ........................................................
Sistem Operasi :
Anti Virus : : Ada/tidak Merk/jenis :
Remote Management : Ada/tidak
Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada/tidak Kontak :

C.5 Jaringan Listrik : Ada / Tidak

Lama aliran : 24 jam / kurang
Daya listrik :.........................KVH
Genset : Ada / Tidak Daya Genset:………..
UPS : Ada / Tidak Jumlah……………….

Contact Person Nama dan Jabatan

No Hp/WA
Alamat Email
Mengetahui Direktur RS/ Petugas yang Menjelaskan Petugas Survei
Kepala Puskesmas…… 1. Nama 3. Nama

(Nama) (Nama) 2. Nama

(Jabatan) (Jabatan)