INSTRUMEN MONITORING

DAN EVALUASI
2019
DIREKTORAT PERAWATAN KESEHATAN DAN REHABILITASI

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM R.I.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
Jl. Veteran No. 11 Jakarta

MONITORING DAN EVALUASI (MONEV)

DIREKTORAT PERAWATAN KESEHATAN DAN REHABILITASI
TAHUN 2019

Kanwil Kementerian Hukum dan HAM RI : Propinsi Sulawesi Tenggara

Lapas/LPKA/LPAS/Rutan/Cabang Rutan/ : LPKA Kelas II Kendari
RS Pengayoman : ..........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Tahun Berdiri : 2017
Kapasitas : 27 orang
Isi pada tanggal : 47 orang
Alamat : Jl. Piere Tendean No. 02 Kec. Baruga
Telepon : ..........................................................................
Fax : ..........................................................................
Email : lpkakendarisultra@yahoo.com

PETUNJUK PENGISIAN :

1. Isilah titik-titik pada kolom yang tersedia pada lembar instrumen.

2. Berilah tanda “ Cekmark” (√) untuk jawaban yang saudara pilih pada kolom jawaban

A. UMUM
1. Data Pegawai
a. Nama Kepala UPT : Rasid Margono, Bc. IP, S. Sos, M.H
b. Nama Kabid/Kasi Binadik/
Pelayanan/Perawatan : Irwan La Mane, SH
c. Nama JFU Pengolah Data Laporan
Kesehatan : Majid, AMK
d. Contact Person JFU : 085241601106
e. Jumlah Pegawai : ............................... orang
Pria : ............................... orang
Wanita : 11 orang
f. Jumlah Tenaga Kesehatan
Dokter Umum : ............................... orang
Dokter Gigi : ............................... orang
Perawat Umum : 4 orang
Perawat Gigi : ............................... orang
Apoteker : ............................... orang
Bidan : ............................... orang
Psikolog : ............................... orang
Sarjana Psikologi :................................ orang
Sarjana Kesehatan Masyarakat : ............................... orang
Sanitarian : ............................... orang
Konselor HIV : ............................... orang
Konselor Adiksi : ............................... orang

1
 Tenaga Analis Laboratorium : ............................... orang
Ahli Gizi : ............................... orang
Tenaga Administrasi : ............................... orang
g. Jumlah Petugas/Pegawai yang ditempatkan pada :
- Tata Usaha/Pengelolaan/Umum : ............................... orang
- Pembinaan/Pelayanan/Perawatan : ............................... orang
- Keamanan dan Ketertiban /
Penegakan Disiplin : ............................... orang
- KPLP/KPR/Pengawasan : ............................... orang
- Kegiatan Kerja/Bimbingan
Kegiatan : ............................... orang
h. Pendidikan
SD : ............................... orang
SLTP : ............................... orang
SLTA : ............................... orang
D3/Sarjana Muda : ............................... orang
S1 : ............................... orang
S2 : ............................... orang
S3 : ............................... orang

B. FORM INSTRUMEN
Form instrumen Monitoring dan Evaluasi yang harus diisi terdiri dari beberapa aspek
yaitu :
- Penyuluhan dan Pencegahan
- Perawatan Kesehatan Dasar dan Kelompok Rentan
- Perawatan Mental
- Perawatan Paliatif
- Perawatan Rujukan
- Perawatan Rehabilitasi dan Ketergantungan Narkoba
- Perawatan dan Pencegahan Penyakit Menular
- Perawatan HIV-AIDS
- Kebutuhan Dasar
- Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
- Gizi dan Makanan

2
INPUT
I SUMBER DAYA MANUSIA
1 Penyuluhan Kesehatan
Petugas memberikan KIE sebelum a. Selalu
melaksanakan skrining Napza b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
2 Skrining
a. Skrining Napza dilakukan oleh petugas yang a. Selalu
sudah terlatih b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
b. Ada petugas yang melaksanakan skrining a. Ada, petugas internal dari
kesehatan mental/jiwa bagi Tahanan, Lapas/Rutan
Narapidana dan Anak? b. Ada, dari pihak ketiga
(Dinkes/RS/Puskesmas/LSM
/UPT PAS lain)
c. Tidak ada
3 Assesmen
a. Ada petugas kesehatan yang bertugas untuk a. Ada, petugas internal dari
melakukan asesmen kesehatan mental/jiwa Lapas/Rutan
b. Ada, dari pihak ketiga
(Dinkes/RS/Puskesmas/LSM
/UPT PAS lain)
c. Tidak ada
b. Asesmen Napza dilakukan oleh dokter atau a. Selalu
psikolog yang sudah mendapat pelatihan b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
4 Dokter
a. Dokter yang bertugas untuk melakukan a. Pernah, bersertifikat
pelayanan kesehatan jiwa pernah mengikuti b. Pernah, tidak bersertifikat
Program magang pelayanan kesehatan c. Tidak pernah
mental/jiwa di RSJ
b. Ada tenaga dokter yang melaksanakan a. Ada
observasi rujukan b. Tidak ada
5 Psikolog
a. Psikolog yang bertugas untuk melakukan a. Pernah, bersertifikat
perawatan paliatif pernah mengikuti program b. Pernah, tidak bersertifikat
magang perawatan paliatif c. Tidak pernah
b. Psikolog yang bertugas untuk melakukan a. Pernah, bersertifikat
pelayanan kesehatan mental/jiwa pernah b. Pernah, tidak bersertifikat
mengikuti Program magang pelayanan c. Tidak pernah
kesehatan jiwa di RSJ
6 Perawat
a. Ada tenaga perawat yang melaksanakan a. Ada
observasi rujukan b. Tidak ada
7 Petugas Administrasi
a. Ada petugas administrasi yang melakukan a. Ada, petugas internal klinik
pencatatan dan pelaporan kesehatan b. Ada, bantuan dari bidang
mental/jiwa lain
b. Tidak ada

3
 b. Tenaga administrasi yang bertugas untuk a. Pernah, bersertifikat
melakukan pencatatan dan pelaporan b. Pernah, tidak bersertifikat
perawatan paliatif pernah mengikuti pelatihan c. Tidak pernah
komputer dasar
c. Tersedianya petugas monev/RR yang a. Ada
bertugas untuk melakukan pencatatan dan b. Ada dari luar
pelaporan kegiatan HIV-AIDS c. Tidak ada
8 Petugas Laboratorium
a. Latar belakang pendidikan petugas a. sudah sesuai standar (D3
laboratorium untuk pemeriksaan Analis)
sputum/dahak b. belum sesuai standar (bukan
D3 Analis)
9 Apoteker
a. Ada apoteker yang bertugas untuk a. Ada, petugas internal dari
melakukan pelayanan kesehatan Lapas/Rutan
mental/jiwa b. Ada, dari pihak ketiga
(Dinkes/RS/Puskesmas/LSM
/UPT PAS lain)
c. Tidak ada
10 Psikiater
a. Ada psikiater yang bertugas untuk a. Ada, petugas internal dari
melakukan pelayanan kesehatan mental/jiwa Lapas/Rutan
b. Ada, dari pihak ketiga
(Dinkes/RS/Puskesmas/LSM
/UPT PAS lain)
c. Tidak ada
12 Petugas Lainnya
a. Ada petugas kesehatan yang bertugas untuk a. Ada, petugas internal dari
melakukan pelayanan kesehatan mental/jiwa Lapas/Rutan
b. Ada, dari pihak ketiga
(Dinkes/RS/Puskesmas/LSM
/UPT PAS lain)
c. Tidak ada
b. Tersedia petugas perawatan untuk a. Ya
pemenuhan pakaian perlengkapan tidur, b. Tidak
perlengkapan mandi dan air bersih
c. Tersedia Petugas penyelenggaraan makan a. Ya
dan minum b. Tidak
d. Ada koordinator/petugas yang a. Ya
mengkoordinasikan dan mengawasi jalannya b. Tidak
proses penyelenggaraan sanitasi dan
kesehatan lingkungan
(perencanaan penyelenggaraan sanitasi dan
kesehatan lingkungan, dan pelaksanaan
penyelenggaraan sanitasi dan kebersihan
lingkungan)
e. Petugas rehabilitasi mengadakan koordinasi a. Selalu
dengan petugas pengamanan sebelum b. Kadang-kadang
melaksanakan skrining dan asesmen c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
13 Kualifikasi Pendidikan
a. Kualifikasi pendidikan petugas kesehatan a. Ya, sesuai standar
yang melakukan layanan perawatan paliatif b. Ya, tidak sesuai standar
sudah sesuai dengan standar c. Tidak

4
 b. Kualifikasi pendidikan petugas a. Ya, sesuai standar
pemasyarakatan yang melakukan skrining (SMA sederajat)
kesehatan mental/jiwa sudah sesuai dengan b. Ya, tetapi tidak sesuai
standar standar
c. Tidak ada
c. Kualifikasi pendidikan petugas a. Ya, sesuai standar (S1
pemasyarakatan yang melakukan asesmen profesi kedokteran umum)
kesehatan mental/jiwa sudah sesuai dengan b. Ya, tetapi tidak sesuai
standar standar
c. Tidak ada
d. Petugas perawatan untuk pemenuhan a. Ya
pakaian, perlengkapan tidur, perlengkapan b. Tidak
mandi dan air bersih sudah sesuai
kompetensi
e. Petugas penyelenggaraan makan dan a. Ya
minum sudah mengkuti pelatihan b. Tidak
f. Petugas perawatan untuk pemenuhan a. Ya
pakaian, perlengkapan tidur, perlengkapan b. Tidak
mandi dan air bersih sudah mengikuti
pelatihan
14 Petugas Terlatih
a. Petugas kesehatan yang melaksanakan a. Pernah, bersertifikat
perawatan paliatif telah mengikuti pelatihan b. Pernah, tidak bersertifikat
/magang terkait paliative care di RS atau c. Tidak pernah
Kemenkes
b. Relawan luar lapas yang melaksanakan a. Pernah, bersertifikat
perawatan paliatif telah mengikuti b. Pernah, tidak bersertifikat
pelatihan/magang terkait palliative care di RS c. Tidak pernah
atau Kemenkes
c. Petugas Perawatan dan Kesehatan terlatih a. Ada
untuk melatih PMO, Kader Kesehatan dan b. Tidak ada
Pencatatan Pelaporan
d. Petugas terlatih dalam pemeriksaan dahak a. Ada
b. Tidak ada
e. Petugas terlatih dalam pemberian terapi OAT a. Ada
melalui Program DOTS b. Tidak ada
f. Petugas terlatih sebagai Juru Pengamat a. Ada
Jentik/Jumantik b. Tidak ada
g. Kader kesehatan terlatih yang melaksanakan a. Ada
tugas PMO dan Penjangkauan b. Tidak ada
h. Tersedianya petugas konselor HIV-AIDS a. Ada
sudah pernah mengikuti pelatihan konselor b. Ada tetapi belum ikut
HIV-AIDS dan bersertifikat pelatihan
c. Tidak ada
i. Tersedianya petugas laboratorium yang a. Ada
melakukan tes HIV yang sudah memenuhi b. Ada tetapi bukan analis
kualifikasi pendidikan D3 Analis c. Tidak ada
j. Tersedianya petugas monev/RR yang sudah a. Ada
pernah mengikuti pelatihan dan bersertifikat b. Ada tetapi belum ikut
pelatihan
c. Tidak ada
k. Tersedianya dokter yang bertugas untuk a. Ada
melakukan pelayanan HIV-AIDS dan pernah b. Ada tetapi belum ikut
mengikuti pelatihan dasar tentang HIV-AIDS pelatihan
serta bersertifikat c. Tidak ada

5
 l. Tersedianya perawat yang bertugas untuk a. Ada
melakukan pelayanan HIV-AIDS dan pernah b. Ada tetapi belum ikut
mengikuti pelatihan dasar tentang HIV-AIDS pelatihan
dan bersertifikat c. Tidak ada
m. Ada koordinator/petugas pengelola a. Ya
kesehatan lingkungan telah mengikuti b. Tidak
pelatihan oleh Dinas Kesehatan setempat
II SARANA DAN PRASARANA
1 Ruang
a. Apakah ventilasi dan pencahayaan ruangan a. Ventilasi dan pencahayaan
yang digunakan untuk melakukan pelayanan ruangan sesuai standar
terapi pelayanan kesehatan jiwa sesuai b. Ventilasi atau pencahayaan
standar? ruangan tidak sesuai
standar
c. Tidak ada
b. Apakah tersedia ruangan khusus untuk a. Tersedia, jumlahnya sesuai
melakukan perawatan paliatif sesuai Standar standar
perawatan paliatif? b. Tersedia, menggunakan
ruangan yang multifungsi
c. Tidak tersedia
c. Ruang pemeriksaan sputum/dahak a. Ada
b. Tidak ada
d. Ruang Isolasi bagi TB Positif a. Ada
b. Tidak ada
e. Tersedianya ruangan untuk melakukan a. Ada
pelayanan konseling HIV-AIDS/ b. Ada tetapi masih bergabung
dengan ruangan lain
c. Tidak ada
f. Tersedianya ruang laboratorium untuk a. Ada
melakukan tes HIV b. Ada tetapi masih bergabung
dengan ruangan lain
c. Tidak ada
g. Tersedia ruangan khusus yang sesuai a. Ada
dengan standar untuk melakukan observasi b. Tidak ada
rujukan
2 Media
a. Alat dan bahan habis pakai untuk a. Ada, sesuai standar
pemeriksaan sputum/dahak b. Tidak ada
b. Skrining Napza menggunakan alat tes urine a. Selalu
Napza sesuai standar (minimal 6 parameter) b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
c. Tersedia Emergency Kit a. Ada
b. Tidak ada
3 Formulir
a. Tersedia formulir Skrining kesehatan a. Ada, jumlah mencukupi
mental/jiwa? b. Ada, kurang mencukupi
c. Tidak ada
b. Skrining Napza menggunakan formulir a. Selalu
skrining Napza sesuai standar b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
c. Formulir Skrining dan pencatatan TB a. Ada, sesuai standar
b. Tidak ada

6
 d. Tersedianya formulir Skrining HIV a. Ada
b. Ada tetapi masih bergabung
dengan form skrining TB
c. Tidak ada
e. Tersedia formulir Asesmen kesehatan a. Ada, jumlah mencukupi
mental/jiwa sesuai dengan standar? b. Ada, kurang mencukupi
c. Tidak ada
f. Petugas menggunakan formulir asesmen a. Selalu
Napza sesuai standar b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
4 Obat-obatan
a. Tersedia obat-obatan psikatri sesuai standar a. Ada, jumlah mencukupi
b. Ada, kurang mencukupi
c. Tidak ada
b. Penggunaan dan stok obat-obat psikiatri a. Ya dicatat dan melaporkan
dapat dikontrol/dicatat dengan baik setiap bulan ke BPOM
b. Ya, dicatat belum
melaporkan ke BPOM
c. tidak dicatat dan tidak
dilaporkan
c. Tersedia obat-obatan paliatif sesuai standar a. Ada, mencukupi
perawatan paliatif b. Ada, tidak mencukupi
c. Tidak ada
d. Penggunaan dan stok obat-obat paliatif a. Ya dicatat dan melaporkan
dapat dikontrol dengan baik setiap bulan ke BPOM
b. Ya, dicatat belum
melaporkan ke BPOM
c. tidak dicatat dan tidak
dilaporkan
e. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) a. Ada
b. Tidak ada
f. Tersedianya obat-obatan untuk pengobatan a. Ada
Infeksi Opurtunistik b. Ada tetapi belum lengkap
c. Tidak ada
5 Perijinan
a. Klinik di UPT memiliki ijin klinik a. Ya
b. Tidak
b. Bila tidak, UPT sedang mengurus ijin klinik a. Ya
b. Tidak
c. Bila tidak, layanan Kesehatan bisa berjalan a. Ya
baik tanpa kendala b. Tidak
6 Kelengkapan Fisik
a. Semua sarana prasarana makan tersedia a. Ya
b. Tidak
b. Semua sarana prasarana minum tersedia a. Ya
b. Tidak
c. Semua sarana prasarana pakaian tersedia a. Ya
b. Tidak
d. Semua sarana prasarana perlengkapan tidur a. Ya
tersedia b. Tidak
e. Semua sarana prasarana perlengkapan a. Ya
mandi tersedia b. Tidak
f. Semua sarana prasarana air bersih tersedia a. Ya
b. Tidak

7
 g. Tersedia sumber air bersih a. Ya
b. Tidak
h. Tersedia tempat penampungan air a. Ya
bersih/toren b. Tidak
i. Tersedia tempat sampah tertutup sesuai a. Ya
standar b. Tidak
j. Tersedia tempat penampungan sampah a. Ya
(TPS) sementara sebelum dibawa ke luar b. Tidak
Lapas/Rutan
k. Tersedia alat kebersihan mulai dari blok a. Ya
hunian, perkantoran, ruang kunjungan dan b. Tidak
tempat peribadatan
l. Tersediawestafel mulai dari blok hunian, a. Ya
perkantoran, ruang kunjungan dan tempat b. Tidak
peribadatan
m. Tersedia air minum yang telah dimasak a. Ya
b. Tidak
n. Limbah medis sudah melalui pemilahan a. Ya
b. Tidak
o. Toilet bisa digunakan dengan baik a. Ya
b. Tidak
p. Septic tank dalam kondisi baik a. Ya
b. Tidak
q. Limbah cair/domestic berjalan dengan lancar a. Ya
b. Tidak
r. Ventilasi/sirkulasi pertukaran udara berjalan a. Ya
dengan baik b. Tidak
s. Tersedia alat pendeteksi seperti body a. Ya
scanner security, x-ray security scanner b. Tidak
sesuai standar
t. Tersedia ruangan untuk area merokok a. Ya
b. Tidak
7 Lain-lain
a. Dalam hal tidak terpenuhinya kuantitas a. Bekerja sama dengan
sarana dan prasarana pelaksanaan donor/pihak ketiga
perawatan paliatif, apakah ada upaya lain b. Pengadaan dengan
untuk memenuhi kuantitas tersebut? optimalisasi anggaran yang
ada
c. Tidak terdapat upaya
pemenuhan kuantitas
b. Optimalisasi kuantitas sarana dan prasarana a. Bekerja sama dengan pihak
ketiga
b. Pengadaan dengan
optimalisasi anggaran yang
ada
c. Tersedia ambulan yang sesuai dengan a. Ya
standar b. Tidak
III ANGGARAN
1 Terdapat alokasi anggaran layanan kesehatan a. Ya
b. Tidak
2 Terdapat alokasi anggaran penyelenggaraan a. Ya
makan b. Tidak
3 Terdapat alokasi anggaran penyelenggaraan a. Ya
minum b. Tidak
4 Terdapat alokasi anggaran pemenuhan pakaian a. Ya
b. Tidak

8
 5 Terdapat alokasi anggaran pemenuhan a. Ya
perlengkapan tidur b. Tidak
6 Terdapat alokasi anggaran pemenuhan a. Ya
perlengkapan mandi b. Tidak
7 Terdapat alokasi anggaran pemenuhan air a. Ya
bersih b. Tidak
8 Terdapat alokasi anggaran layanan rehabilitasi a. Ya
b. Tidak
9 Terdapat anggaran pelaksanaan layanan a. Ya
perawatan kesehatan dan rehabilitasi yang b. Tidak
berasal dari dukungan pihak terkait (Dinkes,
LSM)
10 Anggaran yang tersedia untuk pelaksanaan a. Ya
layanan perawatan kesehatan dan rehabilitasi b. Tidak
cukup

ASPEK PENYULUHAN DAN PENCEGAHAN

PROSES
I PERENCANAAN
1 Tersedianya jadwal dan modul penyuluhan kesehatan a. Ya
b. Tidak
2 Tersedianya materi KIE Kesehatan a. Ya
b. Tidak
3 Adanya koordinasi dengan bidang terkait dalam a. Ya
penyuluhan/KIE Kesehatan b. Tidak
II PELAKSANAAN
1 Penyuluhan diberikan kepada seluruh Tahanan, Narapidana a. Ya
dan Anak yang baru masuk ke dalam UPT Pemasyarakatan b. Tidak
2 KIE Kesehatan diberikan kepada seluruh Tahanan, a. Ya
Narapidana dan Anak yang baru masuk ke dalam UPT b. Tidak
Pemasyarakatan
3 Penyuluhan kesehatan diberikan kepada seluruh Tahanan, a. Ya
Narapidana dan Anak secara berkala b. Tidak
4 KIE kesehatan diberikan kepada seluruh Tahanan, a. Ya
Narapidana dan Anak secara berkala b. Tidak
5 Penyuluhan kesehatan diberikan kepada seluruh Tahanan, a. Ya
Narapidana dan Anak secara berkala b. Tidak
6 Tersedia absensi untuk peserta yang mengikuti a. Ya
penyuluhan/KIE kesehatan b. Tidak
7 Tersedia penyuluhan kesehatan Pola Hidup Bersih dan Sehat a. Ya
(PHBS) b. Tidak
8 Tersedia penyuluhan kesehatan penyakit menular a. Ya
b. Tidak
9 Tersedia penyuluhan kesehatan penyakit tidak menular a. Ya
(PTM) b. Tidak
10 Tersedia penyuluhan kesehatan reproduksi a. Ya
b. Tidak
11 Terlaksananya dokumentasi yang baik dalam kegiatan a. Ya
penyuluhan/KIE Kesehatan b. Tidak
12 Tersedianya program edukasi untuk kegiatan penyakit tidak a. Ya
menular (PTM) b. Tidak
13 Tersedia program edukasi untuk pencegahan komplikasi a. Ya
penyakit tidak menular (Program Posbindu) b. Tidak

9
ASPEK PERAWATAN KESEHATAN DASAR DAN KELOMPOK RENTAN
PROSES
I PERSIAPAN
1 Petugas kesehatan mengetahui dan memahami Standar a. Ya
Pelayanan Dasar Perawatan Kesehatan di Lapas, Rutan, b. Tidak
Bapas, LPKA/LPAS
2 Petugas kesehatan mengetahui dan memahami standar a. Ya
pelayanan dan perawatan kesehatan bagi kelompok rentan b. Tidak
dan risiko tinggi (selain TB & HIV)
3 Petugas kesehatan mengetahui dan memahami SE Dirjen a. Ya
Pemasyarakatan Nomor PAS-338.PK.PK.01.07 TAHUN 2016 b. Tidak
tentang Percepatan Izin Klinik Penyelenggaraan Klinik di
Lapas, LPKA/LPAS dan Rutan/Cabrutan
4 Petugas kesehatan menyiapkan kelengkapan administrasi a. Ya
klinik (buku rekam medik, BAP kesehatan, Daftar Log WBP b. Tidak
dengan penyakit Resiko Tinggi, formulir rujukan/pindahan
pasien dengan penyakit Risiko Tinggi dan formulir pencatatan
lainnya terkait skrining dan layanan kesehatan bagi Tahanan,
Narapidana dan Anak) pada awal masuk, masa
penahanan/pembinaan dan menjelang bebas/keluar
II PELAKSANAAN
1 Petugas kesehatan melaksanakan skrining kesehatan bagi a. Ya
Tahanan, Narapidana dan Anak pada awal masuk, masa b. Tidak
penahanan/pembinaan dan menjelang keluar/bebas sesuai
standar
2 Klinik UPT melayani pasien setiap hari selama jam kerja a. Ya
b. Tidak
3 Tersedia layanan gawat darurat di klinik UPT diluar jam kerja a. Ya
b. Tidak
4 Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan kesehatan a. Ya
pada buku dan rekam medik serta BAP kesehatan Tahanan, b. Tidak
Narapidana dan Anak pada awal masuk, masa
penahanan/pembinaa dan menjelang keluar/bebas sesuai
standar
5 Tersedia layanan kesehatan untuk anak sesuai standar a. Ya
b. Tidak
6 Tersedia layanan kesehatan untuk wanita hamil dan menyusui a. Ya
sesuai standar b. Tidak
7 Tersedia layanan kesehatan untuk lansia sesuai standar a. Ya
(program Posbindu) b. Tidak

ASPEK PERAWATAN MENTAL

PROSES
I PERSIAPAN
1 Petugas pemasyarakatan telah mengetahui a. Ya, dokumen lengkap
standar Pelayanan Kesehatan mental/jiwa b. Ya, dokumen tidak ada
(melalui diseminasi/ bimtek/ website c. Tidak
www.ditjenpas.go.id)
2 Petugas pemasyarakatan telah melakukan a. Ya, berkoordinasi semua
koordinasi dengan bagian lain untuk bidang
pemanggilan Tahanan, Narapidana dan Anak b. Ya, tidak semua bidang
untuk diskrining dan asesmen kesehatan c. Tidak
mental/jiwa

10
 3 Sebelum melaksanakan assesmen kesehatan
mental/jiwa, apakah petugas meminta
persetujuan (informed consent) Tahanan,
Narapidana dan Anak
4 Apakah petugas pemasyarakatan telah
memberikan KIE tentang Kesehatan Jiwa
kepada WBP sebelum pelaksanaan skrining
Kesehatan Mental/Jiwa
II PELAKSANAAN
1 Petugas telah melaksanakan skrining dan
asesmen kesehatan mental/jiwa di
Lapas/Rutan sesuai SOP
2 Petugas telah mengisi formulir rujukan
asesmen kesehatan jiwa bagi Tahanan,
Narapidana dan Anak dengan riwayat
gangguan kesehatan mental/jiwa
3 Yang menentukan rencana terapi bagi
Tahanan, Narapidana dan Anak dengan
gangguan Kesehatan Jiwa
a. Ya, melalui lisan dan tertulis
b. Ya, hanya melalui lisan
c. Tidak
a. KIE diberikan pada semua
WBP baru dan lama yang akan
menjalani skrining Kesehatan
Jiwa
b. KIE diberikan pada semua
WBP baru saja
c. KIE tidak pernah diberikan
a. Ya, dokumen diisi lengkap
b. Ya, dokumen diisi tidak
lengkap
c. Tidak
a. Ya, formulir diisi lengkap
b. Ya, formulir diisi tidak lengkap
c. Tidak
a. Psikiater
b. Dokter
c. Petugas kesehatan lain

ASPEK PERAWATAN PALIATIF

PROSES
I PERSIAPAN
1 Petugas kesehatan telah mengetahui standar a. Ya, dokumen lengkap
perawatan paliatif (melalui diseminasi/ bimtek/ b. Ya, dokumen tidak ada
website www.ditjenpas.go.id) c. Tidak
2 Petugas kesehatan telah melakukan a. Ya, berkoordinasi semua
koordinasi dengan bagian lain untuk bidang
pemanggilan Tahanan, Narapidana dan Anak b. Ya, tidak semua bidang
terkait perawatan paliatif c. Tidak
3 Sebelum melaksanakan perawatan paliatif, a. Ya, melalui lisan dan tertulis
petugas meminta persetujuan (informed b. Ya, hanya melalui lisan
consent) Tahanan, Narapidana, Anak dan c. Tidak
keluarganya
II PELAKSANAAN
1 Petugas telah melaksanakan Perawatan a. Ya, dilakukan di dalam lapas
paliatif pada WBP di Lapas, Rutan, b. Ya, dilakukan di luar lapas (RS)
LPKA/LPAS dan RS Pengayoman sesuai c. Tidak
standar

ASPEK PERAWATAN RUJUKAN

PROSES
I PERSIAPAN
1 Petugas yang melakukan rujukan telah mendapatkan a. Ya
sosialisasi/bimtek/diseminasi megenai standar Pelayanan b. Tidak
Kesehatan Rujukan
2 Tenaga kesehatan telah melakukan kordinasi dengan a. Ya
instansi bidang lain terkait pelaksanaan rujukan b. Tidak

11
 3 Petugas kesehatan mengetahui dan memahami SE Dirjen a. Ya
Pemasyarakatan No: PAS-258.PK.01.06.01 Tahun 2017 b. Tidak
tentang Rujukan Gawat Darurat dan Terencana Bagi
Tahanan, Narapidana dan Anak
4 Petugas telah melaksanakan pemeriksaan fisik sebelum a. Ya
pelaksanaan rujukan pada Tahanan, Narapidana dan Anak b. Tidak
5 Petugas telah membuat resume medis sebelum a. Ya
pelaksanaan rujukan b. Tidak
6 Tahanan, Narapidana dan Anak di Lapas/Rutan sudah a. Ya
terdaftar dalam kepesertaan JKN/KIS b. Tidak
II PELAKSANAAN
1 Petugas Kesehatan membuat rekomendasi medis terkait a. Ya
rujukan b. Tidak
2 Petugas Kesehatan menjelasakan dan memberikan a. Ya
informed consent kepada pasien dan/atau keluarga b. Tidak
3 Petugas Kesehatan membuat surat rujukan a. Ya
b. Tidak
4 Kepala UPT Pemasyarakatan membuat surat permohonan a. Ya
rujukan kepada Kantor Wilayah b. Tidak

ASPEK REHABILITASI KETERGANTUNGAN NARKOBA

A SKRINING NAPZA
1 Tahanan/WBP yang hasil tes urine Napza nya a. Selalu
positif diasesmen Napza b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
2 Semua WBP baru di skrining Napza a. Selalu
b. Sebagian
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
B ASESMEN REHABILITASI
1 Semua WBP yang di asesmen rehabilitasi a. Selalu
telah diskrining Napza sebelumnya b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
2 Petugas rehabilitasi meminta persetujuan a. Selalu
kepada Tahanan/WBP sebelum b. Kadang-kadang
melaksanakan rehabilitasi c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi

ASPEK PERAWATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR

PROSES
I PERSIAPAN
1 Informasi tentang Standar Perawatan a. Sudah dapat
Pencegahan Penyakit Menular b. Belum dapat
2 Bimbingan teknis tentang Standar Perawatan a. Sudah dapat
Pencegahan Penyakit Menular (TB, Skabies, b. Belum dapat
Demam Berdarah, IMS dan Hepatitis termasuk
Malaria bagi wilayah endemis)

12
II PELAKSANAAN
1 Pemberian KIE penyakit menular (TB, Skabies, a. Sudah dilaksanakan
Demam Berdarah, IMS dan Hepatitis) bagi seluruh b. Belum dilaksanakan
tahanan, narapidana dan anak baru (termasuk
Malaria bagi wilayah endemis).
2 Skrining TB bagi seluruh tahanan, narapidana dan a. Sudah dilaksanakan
anak baru b. Belum dilaksanakan
3 Tes sputum/dahak bagi seluruh suspek TB a. Sudah dilaksanakan
b. Belum dilaksanakan
4 Pemisahan bagi seluruh suspek TB a. Sudah dilaksanakan
b. Belum dilaksanakan
5 Pemisahan bagi seluruh TB positif, minimal sampai 2 a. Sudah dilaksanakan
minggu awal pengobatan dan atau dinyatakan tidak b. Belum dilaksanakan
lagi menular
6 Terapi OAT bagi pasien TB melalui program DOTS a. Sudah dilaksanakan
b. Belum dilaksanakan
7 Skrining Skabies bagi seluruh tahanan, narapidana a. Sudah dilaksanakan
dan anak baru b. Belum dilaksanakan
8 Pemisahan dan pengobatan bagi seluruh positif a. Sudah dilaksanakan
Skabies sampai dinyatakan tidak lagi menular b. Belum dilaksanakan
9 Eradikasi bagi seluruh penghuni kamar bila didapati a. Sudah dilaksanakan
positif Skabies dengan cara menjemur perlengkapan b. Belum dilaksanakan
tidur, merebus pakaian dan melakukan skrining bagi
seluruh penghuni, memotong kuku dan diobati
10 Menjemur perlengkapan tidur secara berkala a. Sudah dilaksanakan
b. Belum dilaksanakan
11 Melakukan pembersihan lingkungan dan a. Sudah dilaksanakan
pemeriksaan jentik nyamuk secara berkala b. Belum dilaksanakan
12 Melakukan pengasapan bila terjadi kasus Demam a. Sudah dilaksanakan
Berdarah b. Belum dilaksanakan
13 Melakukan pemeriksaan dan pengobatan bagi a. Sudah dilaksanakan
pasien IMS b. Belum dilaksanakan
14 Melakukan pemeriksaan dan pengobatan bagi a. Sudah dilaksanakan
pasien Hepatitis b. Belum dilaksanakan
15 Melakukan pemeriksaan dan pengobatan bagi a. Sudah dilaksanakan
pasien Malaria (di wilayah endemis) b. Belum dilaksanakan
16 Melakukan kerjasama dengan Dinas Kesehatan a. Sudah dilaksanakan
setempat dalam upaya pencegahan dan b. Belum dilaksanakan
pengendalian penyakit menular

ASPEK PERAWATAN HIV-AIDS

PROSES
I PERSIAPAN
1 Tersedianya petugas pemasyarakatan yang a. Ada
telah mendapatkan sosialisasi / bimtek / b. Ada tetapi belum memahami
diseminasi tentang penanggulangan HIV-AIDS c. Tidak ada
2 Tersedianya petugas pemasyarakatan telah a. Ada
melakukan koordinasi dengan bidang/seksi lain b. Ada tetapi tidak dilaksanakan
untuk pemanggilan Tahanan, Narapidana dan c. Tidak ada
Anak guna skrining HIV-AIDS
3 Tersedianya petugas pemasyarakatan yang a. Ada
telah memberikan KIE tentang HIV-AIDS b. Ada tetapi belum memahami
kepada Tahanan, Narapidana dan Anak c. Tidak ada
sebelum pelaksanaan skrining HIV-AIDS

13
II PELAKSANAAN
1 Tersedianya tim pokja HIV-AIDS a. Ada
b. Dalam proses
c. Tidak ada
2 Tim HIV-AIDS sudah melibatkan semua bidang a. Sudah
dan fungsi di UPT Pemasyarakatan b. Sebagian
c. Belum
3 Tim HIV-AIDS melaksanakan rapat koordinasi per a. Ya
semesternya b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4 Program KIE pencegahan dan penanggulangan a. Ya
HIV-AIDS telah dilaksanakan di UPT b. Kadang-kadang
Pemasyarakatan c. Tidak
5 UPT Pemasyarakatan melakukan koordinasi dan a. Sudah
kerjasama dalam pelaksanaan program b. Sudah tapi belum optimal
penanggulangan HIV-AIDS, baik internal maupun c. Belum
eksternal
6 Tes HIV di UPT Pemasyarakatan dilaksanakan a. Ya
oleh dokter dan perawat b. Ya dari luar
c. Belum pernah

ASPEK KEBUTUHAN DASAR

PROSES
II PELAKSANAAN
1 Proses penyelenggaraan makan dilaksanakan a. Ya
b. Tidak
2 Proses penyelenggaraan minum dilaksanakan a. Ya
b. Tidak
3 Proses pemenuhan pakaian dilaksanakan a. Ya
b. Tidak
4 Proses pemenuhan perlengkapan tidur a. Ya
dilaksanakan b. Tidak
5 Proses pemenuhan perlengkapan mandi a. Ya
dilaksanakan b. Tidak
6 Proses pemenuhan air bersih dilakukan a. Ya
b. Tidak

ASPEK SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PROSES
I PERSIAPAN
1 Lapas/Rutan sudah melakukan kerjasama dengan a. Ya
instansi/swasta terkait pelaksanaan pengelolaan limbah b. Tidak
medis
2 Lapas/Rutan sudah melakukan kerjasama dengan a. Ya
instansi/swasta terkait pelaksanaan pengelolaan limbah b. Tidak
sampah
3 Lapas/Rutan sudah melaksanakan uji laboratorium dalam a. Ya
pengelolaan air minum dan air bersih b. Tidak
4 Lapas/Rutan sudah melaksanakan sertifikasi/uji laboratorium a. Ya
air secara berkala b. Tidak

14
 5 Petugas Lapas/Rutan sebagai operator X-ray scanner telah a. Ya
memegang izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir b. Tidak
(Bapeten)
II PELAKSANAAN
1 Ketersediaan air bersih mencukupi kebutuhan Lapas/Rutan a. Ya
b. Tidak
2 Lapas/Rutan sudah melakukan pemilahan limbah a. Ya
padat/sampah b. Tidak
3 Lapas/Rutan telah melakukan penyedotan septic tank secara a. Ya
berkala b. Tidak

OUTPUT
PELAPORAN
1 UPT Pemasyararakatan mengirimkan 16 format a. Ya
Laporan Kinerja Pemasyarakatan sesuai Surat Edaran b. Tidak
Nomor PAS-04.PR.04.01 Tahun 2017 tiap bulannya dan
tepat waktu melalui email keswat.pas@gmail.com atau
pos
2 UPT Pemasyarakatan menginput SDP fitur Keswat a. Ya
secara rutin b. Tidak
3 Pencatatan
a. Tersedia buku bantu pencatatan kegiatan Layanan a. Ada, jumlah mencukupi
kesehatan mental/jiwa? b. Ada, kurang mencukupi
c. Tidak ada
b. UPT mengarsipkan buku dan rekam medik serta a. Ya
BAP kesehatan Tahanan, Narapidana dan Anak b. Tidak
c. Data hasil skrining Napza dicatat dalam buku bantu a. Selalu
Layanan Rehabilitasi Narkotika b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
d. Data hasil asesmen Napza dicatat dalam buku a. Selalu
bantu Layanan Rehabilitasi Narkotika b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
e. Tersedianya bantu pencatatan kegiatan a. Ada
b. Ada tetapi tidak lengkap
buku Layanan HIV- c. Tidak ada
AIDS
f. Sumber data laporan bulanan pelaksanaan layanan a. Ya
HIV-AIDS berdasarkan rekap data kunjungan WBP b. Kadang-kadang
ke klinik c. Tidak
g. Setiap pemberian perlengkapan kebersihan yang a. Ya
berkaitan dengan kesehatan lingkungan dicatat b. Tidak
dalam buku bantu
h. UPT Pemasyarakatan mendapatkan umpan balik a. Selalu
(feed back) dari Kantor Wilayah mengenai data b. Kadang-kadang
laporan bulanan c. Tidak pernah
d. Tidak melaksanakan
rehabilitasi
4 Pemenuhan Data
Jumlah capaian skrining HIV-AIDS pada WBP baru a. Ya
telah mencapai 60% b. Kurang dari itu
c. Belum ada skrining
15
16
Jumlah capaian pemeriksaan HIV pada WBP yang a. Ya
beresiko telah mencapai 50% b. Kurang dari itu
c. Belum ada pemeriksaan
Jumlah capaian pemberian layanan terapi ARV pada a. Ya
WBP yang positif HIV sudah mencapai 50% b. Kurang dari itu
c. Belum ada ARV
Jumlah capaian pemberian konseling HIV-AIDS pada a. Ya
WBP beresiko sudah mencapai 50% b. Kurang dari itu
c. Belum ada Konseling HIV
Tersedianya data kinerja Penyelenggaraan Makan a. Ya
b. Tidak
Tersedianya data kinerja Penyelenggaraan Minum a. Ya
b. Tidak
Tersedianya data kinerja Pemenuhan Perlengkapan a. Ya
Tidur b. Tidak
Tersedianya data kinerja Pemenuhan Perlengkapan a. Ya
pakaian b. Tidak
Tersedianya data kinerja Pemenuhan Perlengkapan a. Ya
Mandi b. Tidak
Tersedianya data kinerja Pemenuhan Air Bersih a. Ya
b. Tidak

17
ASPEK GIZI DAN MAKANAN

NO URAIAN JAWABAN
A INPUT
A.1 SUMBER DAYA MANUSIA
Ya
Tidak
KUANTITAS Pihak Data Dukung
PNS Narapidana Jumlah Ada
Ketiga
1 Tersedia koordinator dapur (orang bertugas mengkoordinasikan dan mengawasi SK Tim yang dikeluarkan
jalannya proses penyelenggaraan makanan oleh Ka.Lapas/LPKA/Rutan
2 Tersedia asisten koordinator dapur (orang bertugas membantu koordinator dapur
dalam proses penyelenggaraan makanan
3 Tersedia ahli gizi
4 Tersedia juru masak/koki (orang yang menyiapkan makanan untuk disantap)

5 Tersedia asisten juru masak/pembantu juru masak (orang yang bertugas membantu
juru masak dan menyiapkan makanan)
6 Tersedia pembantu yang bertugas membersihkan area dapur, peralatan dapur, alat
makan/minum, dll

KUALITAS
Ya Tidak Data Dukung
a. Koordinator Dapur
7 Memahami isi dari Permenkumham Nomor 40 Tahun 2017 tentang Pedoman Permenkumham Nomor 40 Tahun 2017
Penyelenggaraan Makanan bagi Tahanan, Anak dan Narapidana
8 Memahami isi dari Surat Edaran Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS- Surat Edaran Dirjen Pemasyarakatan Nomor PAS-
812.PK.01.06.07 Tanggal 15 Nopember 2018 tentang Pelaksanaan Penyelenggaraan 812.PK.01.06.07 Tanggal 15 Nopember 2018
Makanan dan Minuman bagi Tahanan, Anak dan Narapidana
9 Mengkoordinasikan dan mengawasi jalannya proses penyelenggaraan makanan Lembar kontrol proses penyelenggaraan makanan setiap hari yang
setiap hari ditandatangani oleh Koordinator Dapur
10 Mengawasi keamanan dan lingkungan dapur
11 Membuat jadwal pergantian petugas dapur Jadwal pergantian petugas dapur
12 Mengikuti pelatihan tata boga Sertifikat pelatihan tata boga
13 Mengikuti pelatihan higiene sanitasi makanan Sertifikat higiene sanitasi makanan

b. Asisten Koordinator Dapur Ya Tidak Data Dukung

14 Membuat surat permintaan bahan makanan setiap hari Laporan bulanan permintaan bahan makanan
15 Membuat surat penerimaaan bahan makanan setiap hari Laporan bulanan penerimaan bahan makanan
16 Menginput data penggunaan bahan makanan kedalam aplikasi SDP (fitur bama) Rekapitulasi penginputan data SDP fitur bama

17 Mengikuti pelatihan tata boga Sertifikat pelatihan tata boga

18 Mengikuti pelatihan higiene sanitasi makanan Sertifikat higiene sanitasi makanan
19 Memeriksa tagihan yang dibuat oleh penyedia/pemborong dokumentasi
c. Ahli Gizi Ya Tidak Data Dukung
20 Menyusun menu sesuai dengan kerangka menu dan Angka Kecukupan Gizi (AKG) Daftar menu
Narapidana, Tahanan dan Anak
21 Memastikan makanan yang diolah sesuai dengan rancangan menu Laporan harian
22 Memberikan penilaian cita rasa makanan Laporan harian
23 Memeriksa volume/berat dan porsi makanan Laporan harian
24 Membuat laporan harian pelaksanaan penyelenggaraan makanaan sebagai bahan dokumen laporan
evaluasi

d. Juru Masak/Koki Ya Tidak Data Dukung

25 Meracik bumbu Dokumentasi
26 Mengikuti pelatihan tata boga Sertifikat pelatihan tata boga
27 Mengikuti pelatihan higiene sanitasi makanan Sertifikat higiene sanitasi makanan

e. Asisten Juru Masak/Pembantu Ya Tidak Data Dukung

28 Menyiapkan bahan makanan sebelum diolah Dokumentasi
29 Menyiapkan bumbu Dokumentasi
30 Mengikuti pelatihan higiene sanitasi makanan Sertifikat higiene sanitasi makanan
31 Membantu dalam kegiatan pendistribusian makanan Dokumentasi

f. Petugas Kebersihan Ya Tidak Data Dukung

32 Membersihkan alat-alat pengolahan makanan Dokumentasi
33 Membersihkan alat makan dan minum Dokumentasi
34 Membersihkan area dapur Dokumentasi
35 Mengikuti pelatihan higiene sanitasi makanan Sertifikat higiene sanitasi makanan
A.2 ANGGARAN Ya Tidak Data Dukung
36 Indeks harga sudah sesuai dengan kebutuhan HPS sesuai harga pasar setempat
37 Apakah terdapat hutang bama pada tahun 2018 laporan hutang bama 2018

A.3 BAHAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung

38 Bahan makanan yang diterima dari penyedia sesuai dengan spesifikasi laporan penerimaan bahan makanan

A.4 SARANA DAN PRASARANA

Ya Tidak Data Dukung
a. Adminitrasi petugas dapur
39 Tersedia daftar menu Dokumentasi
40 Tersedia daftar piket/pergantian petugas dapur Dokumentasi
41 Tersedia mej a untuk petugas administrasi dapur Dokumentasi
42 Tersedia kursi untuk petugas administrasi dapur Dokumentasi
43 Tersedia komputer Dokumentasi
44 Tersedia jaringan internet Dokumentasi
45 Tersedia printer Dokumentasi
46 Tersedia alat tulis kantor (ATK) Dokumentasi

b. Penerimaan bahan makanan Ya Tidak Data Dukung

47 Tersedia timbangan gantung Dokumentasi
48 Tersedia timbangan duduk Dokumentasi

c. Pengolahan bahan makanan Ya Tidak Data Dukung

49 Tersedia panci/ketel untuk memasak air minum Dokumentasi
50 Tersedia alat pengalus bumbu Dokumentasi
51 Tersedia panci untuk memasak sayur Dokumentasi
52 Tersedia dandang Dokumentasi
53 Tersedia waj an/kuali/penggorengan Dokumentasi
54 Tersedia alat parutan kelapa Dokumentasi
55 Tersedia saringan kelapa Dokumentasi
56 Tersedia sodet/sutil Dokumentasi
57 Tersedia centong Dokumentasi
58 Tersedia sendok nasi Dokumentasi
59 Tersedia pengaduk nasi Dokumentasi
60 Tersedia kompor/tungku masak Dokumentasi
61 Tersedia rice cooker Dokumentasi
62 Tersedia steamer Dokumentasi
63 Tersedia baskom Dokumentasi
64 Tersedia alat pemotong bahan makanan (pisau) Dokumentasi
 d. Penyimpanan bahan makanan dan peralatan Ya Tidak Data Dukung
65 Tersedia lemari terkunci untuk menyimpan benda-benda taj am Dokumentasi
66 Tersedia kulkas Dokumentasi
67 Tersedia freezer box Dokumentasi
68 Tersedia rak penyimpanan sementara Dokumentasi

e. Pendistribusian makanan Ya Tidak Data Dukung

69 Tersedia troly makanan Dokumentasi

f. Penyajian makanan Ya Tidak Data Dukung

70 Tersedia sarung tangan plastik sekali pakai Dokumentasi
71 Tersedia alat makan tertutup Dokumentasi
72 Tersedia mug minum/cangkir/gelas Dokumentasi
73 Tersedia termos nasi Dokumentasi
74 Tersedia jerigen air minum Dokumentasi
75 Tersedia mej a besar untuk menyajikan makanan ke dalam box makan Dokumentasi

g. Higiene perorangan Ya Tidak Data Dukung

76 Tersedia celemek/apron Dokumentasi
77 Tersedia penutup kepala Dokumentasi
78 Tersedia sepatu kedap air Dokumentasi

h. Higiene peralatan makan/minum dan peralatan dapur Ya Tidak Data Dukung

79 Tersedia alat mencuci peralatan Dokumentasi
80 Tersedia bahan pembersih peralatan (sabun cuci piring) Dokumentasi
81 Tersedia bak cuci peralatan dapur Dokumentasi
82 Tersedia bak cuci bahan makanan (sayur, dll) Dokumentasi
83 Tersedia kran air Dokumentasi

i. Higiene ruangan dapur Ya Tidak Data Dukung

84 Tersedia sapu Dokumentasi
85 Tersedia kain lap Dokumentasi
86 Tersedia alat pembersih lantai Dokumentasi
87 Tersedia bahan pembersih lantai Dokumentasi
88 Tersedia tempat sampah tertutup Dokumentasi
89 Tersedia alat pemadam kebakaran Dokumentasi

A.5 PENERIMA MANFAAT Ya Tidak Data Dukung

90 Apakah seluruh Narapidana/Tahanan/Anak mendapatkan hak atas makanan Laporan penerimaan makanan
B PROSES
B.1 PENGADAAN BAHAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung
91 Pembelian bahan makanan dilakukan dengan sistem pelelangan terbuka Dokumen lelang
92 Pembelian bahan makanan dilakukan dengan sistem pelelangan cepat Dokumen lelang
93 Pembelian bahan makanan dilakukan dengan sistem penunjukkan langsung Dokumen lelang
94 Pembelian bahan makanan dilakukan dengan sistem pelelangan umum Dokumen lelang
95 Adanya panitia pengadaan bahan makanan SK Tim

B.2 PERENCANAAN MENU Ya Tidak Data Dukung

96 Adanya tim penyusun menu SK Tim
97 Adanya kegiatan rapat/pertemuan dalam penyusunan menu Resume rapat/notula dan dokumentasi
98 Apakah menu yang disusun tidak sesuai dengan kebutuhan Lapas/Rutan Laporan pengaduan atau keluhan penghuni secara tertulis

B.3 PERMINTAAN BAHAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung

99 Tersedia daftar permintaan bahan makanan harian kepada penyedia Daftar permintaan bahan makanan harian
100 Tersedia rekapitulasi permintaan bahan makanan bulanan kepada penyedia Laporan dan rekapitulasi permintaan bahan makanan

B.4 PENERIMAAN BAHAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung

101 Adanya panitia/tim penerima bahan makanan SK Tim/Panitia Penerima Bahan Makanan
102 Petugas/Tim mengetahui mekanisme/SOP penerimaan bahan makanan Mekanisme/SOP penerimaan bahan makanan
103 Tersedia daftar penerimaan bahan makanan Daftar penerimaan bahan makanan harian
104 Tersedia timbangan saat penerimaa bahan makanan Dokumentasi
105 Tersedia daftar spesifikasi bahan makanan pada saat kegiatan Daftar spesifikasi bahan makanan
penerimaan bahan makanan sebagaimana tertuang didalam kontrak
106 Tersedia daftar konversi bahan makanan yang tertuang didalam kontrak bila ada Daftar konversi bahan makanan
pergantian bahan makanan
107 Petugas memeriksa bahan makanan Dokumentasi
108 Jumlah bahan makanan yang diterima sama dengan jumlah bahan makanan yang Faktur pembelian bahan makanan harian
ditulis dalam faktur pembelian
109 Jumlah bahan makanan yang diterima sama dengan jumlah bahan makanan yang Check list kesamaan jumlah dalam daftar penerimaan bahan
ditulis dalam daftar permintaan bahan makanan makanan
110 Tersedia berita acara pengembalian bahan makanan jika tidak sesuai dengan Berita acara pengembalian bahan makanan yang tidak sesuai
spesifikasi bahan makanan spesifikasi
111 Tersedia berita acara serah terima bahan makanan antara Tim/panitia penerima Berita acara serah terima bahan makanan
bahan makanan kepada petugas dapur
112 Tersedia laporan dan rekapitulasi penerimaan bahan makanan bulanan Laporan dan rekapitulasi data penerimaan makanan dalam 1 bulan
B.5 PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung
113 Apakah petugas dapur mengetahui mekanisme penyimpanan bahan makanan Informasi mekanisme penyimpanan bahan makanan di area dapur

114 Petugas menyimpan bahan makanan yang belum diolah di rak penyimpanan bahan Dokumentasi
makanan
115 Tempat penyimpanan bahan makanan tertata dengan rapi dan bersih Dokumentasi
116 Petugas meletakkan bahan makanan berdasarkan karakteristiknya (tidak mencampur Dokumentasi
bahan makanan segar dan kering)

B.6 PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung

117 Bahan makanan diolah sesuai dengan menu hari berkenaan Dokumentasi

B.7 PENDISTRIBUSIAN MAKANAN Ya Tidak Data Dukung

118 Adanya tim pendistribusian makanan SK Tim
119 Makanan di distribusikan dengan mekanisme desentralisasi Dokumentasi
120 Makanan di distribusikan dengan mekanisme sentralisasi Dokumentasi
121 Tersedia berita acara serah terima makanan Berita acara serah terima makanan
122 Tersedia laporan dan rekapitulasi kegiatan pendistribusian makanan Laporan bulanan pendistribusian makanan

B.8 HIGIENE SANITASI MAKANAN

Ya Tidak Data Dukung
a. Higiene perorangan
123 Tersedia media penyuluhan tentang mekanisme pelaksanaan higiene perorangan di Dokumentasi
area dapur
124 Petugas mencuci tangan sebelum mulai/sesudah bekerja/setiap keluar Dokumentasi
W C/menjamah bahan yang kotor
125 Petugas memakai masker/tutup hidung Dokumentasi
126 Petugas memakai celemek/apron Dokumentasi
127 Petugas memakai penutup rambut Dokumentasi
128 Petugas memakai sepatu kedap air Dokumentasi
129 Petugas menggunakan sarung tangan plastik sekali pakai pada saat penyaj ian Dokumentasi
makanan
 b. Higiene peralatan makan/minum dan peralatan dapur Ya Tidak Data Dukung
130 Tersedia media penyuluhan tentang mekanisme pelaksanaan higiene peralatan Dokumentasi
makan/minum dan peralatan dapur di area dapur
131 Petugas melakukan pemisahan, membuang sisa makanan dan menyiramnya dengan Dokumentasi
air mengalir
132 Petugas mencuci dalam bak menggunakan alat bantu sikat, spons, sabut dan sabun Dokumentasi
cuci piring untuk membersihkan sisa makanan atau lemak
133 Petugas membilas dalam bak/wadah yang terpisah dari bak saat mencuci dan Dokumentasi
menggunakan air bersih mengalir
134 Petugas meniriskan dan mengeringkan peralatan yang telah dicuci bersih pada Dokumentasi
tempat yang telah disediakan

c. Higiene ruangan dapur Ya Tidak Data Dukung

135 Tersedia jadwal piket petugas kebersihan Jadwal piket
136 Tersedia media penyuluhan mekanisme membersihkan ruangan dapur Dokumentasi

C OUTPUT
Ya Tidak Data Dukung
C.1 PENYAJIAN MAKANAN
137 Petugas mengetahui mekanisme perhitungan porsi makanan sesuai dengan Surat Surat Direktur Pemasyarakatan Nomor PAS-PW .02.01-03 tanggal
Direktur Pemasyarakatan Nomor PAS-PW .02.01-03 tanggal 15 Januari 2019 15 Januari 2019

138 Tersedia daftar perhitungan kebutuhan bahan makanan orang per hari dalam siklus
10 hari untuk Narapidana/Tahanan/Anak
139 Tersedia daftar perhitungan penyajian/pemorsian makanan berdasarkan teknik
konversi berat matang-mentah yang tertuang di dalam Surat Direktur
Pemasyarakatan Nomor PAS-PW .02.01-03 tanggal 15 Januari 2019
140 Tersedia contoh penyajian makan pagi, makan siang dan makan sore
Daftar perhitungan kebutuhan bahan makanan orang per hari
dalam siklus 10 hari untuk Narapidana/Tahanan/Anak
Tersedia daftar perhitungan penyajian/pemorsian makanan
berdasarkan teknik konversi berat matang-mentah yang tertuang di
dalam Surat Direktur Pemasyarakatan Nomor PAS-PW .02.01-03
tanggal 15 Januari 2019
Dokumentasi

D SISTEM INFORMASI/feedback
Ya Tidak Data Dukung
D.1 PENGAWASAN MAKANAN
141 Tersedia Tim pengawasan penyelenggaraan makanan di Lapas/Rutan SK Tim
142 Tersedia Tim pengawasan penyelenggaraan makanan dari Kanwil SK Tim

D.1 EVALUASI Solusi/Kebijakan yang diambil Tindak Lanjut

Kendala yang dihadapi dalam penyelenggar aan mak anan:
Apa saja kendala dalam pelaksanaan layanan perawatan kesehatan dan rehabilitasi di
UPT?

Saran dari UPT sehubungan dengan pelaksanaan layanan perawatan kesehatan dan
rehabilitasi?

..……….….........., ..…..……………… 2019

Mengetahui
Kepala Lapas/Rutan Petugas Monev Ditjenpas

……..………………..………….……. ……..………………..………….……
NIP NIP

24