PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 100 Selong. Kode Pos 83612.
Telp.(0376) 2921033, Fax. (0376) 2922166.

Selong, 15 OKtober 2021

Nomor : 443/303 /P3KL.1/Kes/X/2021 Kepada
Lamp. : - Yth. Kepala Puskesmas
Hal : Undangan Pertemuan Pemeriksaan Se- Kab. Lombok Timur
Kinerja Pelaksanaan Vaksinasi Covid- di-
19 oleh BPK Perwakilan NTB. Tempat.

Bismillahirrahmaanirrohiim
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Pemeriksaan Keuangan (BPK)
Perwakilan Propinsi NTB, Nomor : 01/Kin.Vaksin/NTB/10/2021 tanggal : Oktober 2021
tentang perihal: Pemberitauan Pemeriksaan Kinerja Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19
pada Pemerintah Provinsi NTB, Kota Mataram, Kabupaten Sumbawa, Kabupaten
Lombok Timur dan Instansi Terkait Lainnya Tahun Anggaran 2021, maka bersama ini
dimohon kehadiranya saudara nanti pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 18 Oktober 2021
Waktu : 08.30 s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur.
Adapun pemeriksaan tersebut akan dimulai tanggal 6 Oktober 2021 dan akan
berakhir tanggal 8 November 2021 dan dimohon agar menyiapkan dokumen-dokumen
terkait vaksinasi di puskesmas sebagai berikut :
1. Packing Slip
2. VAR (Vaccine Arrival Report)
3. SBBK (Surat Bukti Barang Keluar)
4. Data Transaksi dari Aplikasi SMILE, SMDV terkait detail transaksi penerimaan,
pengiriman, pemakaian, pengeluaran, pembuangan, dll serta detail transaksi vaksin
dan logistik yang kedaluwarsa dan rusak s.d. Bulan September dan Oktober 2021
5. BAST penerimaan vaksin
6. Data transaksi penerimaan, pengiriman, pengeluaran logistik, sarana dan
prasarana s.d. Bulan September dan Oktober 2021
7. BAST penerimaan prasarana
8. Daftar Barang Ruangan (DBR) tempat penyimpanan vaksin
9. SOP penanganan vaksin dan SOP tanggap darurat
10. Hasil pemantauan suhu vaksin
11. Jadwal rencana pelayanan kuota vaksinasi
12. Data hasil pendataan kesiapan fasyankes (baik pemerintah maupun swasta)
13. Data pemetaaan sumber daya yang meliputi tenaga kesehatan, sarana cold chain,
sarana dan prasarana, anggaran dan sumber daya lainnya (termasuk sumberdaya
 yang digunakan untuk pelaksanaan vaksinasi kerjasama dengan TNI/POLRI atau
pihak pemerintah/swasta lainnya)
14. Perjanjian kerjasama/MoU terkait vaksinasi
15. Data vaksinator yang tugaskan oleh Pemerintah Daerah dalam melaksanakan
vaksinasi; STR dan/atau sertifikat kompetensi
16. Data anggaran dan realisasi kegiatan pelayanan vaksinasi COVID-19 s.d. Bulan
September dan Oktober 2021
17. Laporan pelaksanaan kegiatan pelayanan vaksinasi / laporan supervisi / laporan
monev s.d. Bulan September dan Oktober 2021
18. Dokumen pencatatan laporan KIPI
Demikian atas kehadiran dan kerjasama yang baik disampaikan banyak terima
kasih.

Wabillahittaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarokaatuh

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LOMBOK TIMUR,

Dr. H. PATHURRAHMAN, S.KM, M.AP

Pembina Tk. I - IV/b
NIP. 19681231 199003 1 109.
Tembusan disampaikan Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB di Mataram;
2. Ketua Tim Pemeriksa BPK Perwakilan Propinsi NTB di Mataram:
3. Arsip.