Form Laporan Perioperatif

Identitas pasien:

Nama :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal rencana operasi :
Tanggal pelaksanaan :
operasi
Diagnosiis medis :
Keluhan utama :
Riwayat Kesehatan :
(alasan masuk RS dan
alasan dilakkan operasi)

Kelengkapan Preoperasi

Berat Badan:…….Kg TB:……………cm

Kebutuhan sedasi/anastesi : Ya tdk
Jenis Anastesi : umum

Spinal

Dll
Tanda2 vital TD……………..mmHg

HR……………..x/menit

RR……………..x/menit

Sat O2…………..%
Inform consent Ya tidak
Pelaksana inform conset Dokter perawat

Nama pelaksana……………………………..
Kelengkapan berkas inform consent Ya tidak
Kebutuhan darah intra/post op Ya tidak
Golongan darah : A/B/O/AB (dilingkari)
Crossmatch :Ya tidak

Hasil diagnostic:
PT/APTT :………………/……………….N/A
GDS : ……………..mg/Dl N/A
EKG : ………………………. N/A
hCG :……positit negatif
Rontgen : ada/tidak N/A
Ct Scan : ada/tidak N/A
USG : ada/tidak N/A
 Prosedur preop
Kateter urine : Ya tidak
NGT : Ya tidak
Medikasi pre op : Ya tidak

Nama obat :………………….

Dosis :…………………

Waktu pemberian :………………..

Persiapan preop

Mandi sesaat sebelum operasi : Ya tidak

Pembersiahan rambut/cukur : Ya tidak

Pelepasan barang pribadi pasien sesaat

sebelum operasi

Gigi palsu : Ya tidak

Rambut palsu : Ya tidak

Kaca mata : Ya tidak

Lensa kontak : Ya tidak

Alat bantu dengar : Ya tidak

Perhiasan : Ya tidak

Pakaian : Ya tidak

Analisis masalah

Data Patofisiologi Masalah keperawatan

DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:

Diagnosis keperawatan:

1. ………………

2………………..dst
Rencana asuhan keperawatan

No Diagnosis keperawatan Luaran Rencana tindakan

Evaluasi

No Diagnosis keperawatan Evaluasi

SOAP/IER

Catatan:

Laporan resume dilakukan sampe menegakkan diagnosis keperawatan dan untuk laporan kasus
dilakukan sampai evaluasi