FORM 02 B (SPM)

LAPORAN CAKUPAN SPM

PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
DIABETES MELITUS
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KELURAHAN :
BULAN / TAHUN :
DESA :
JUMLAH PENDUDUK :
JUMLAH PENDUDUK US
:

DM TATALAKSANA SESUAI STANDAR

UMUR JENIS KELAMIN ( HASIL TERAPI
NO NAMA ALAMAT
( TAHUN ) PEMERIKS EDUKASI AKTIFITAS NUTRISI
L P AAN ) FISIK
MEDIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM PTM

…................................... …............................
NIP : NIP :

LAPORAN CAKUPAN SPM

PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
 HIPERTENSI
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KELURAHAN :
BULAN / TAHUN :
DESA :
JUMLAH PENDUDUK :
JUMLAH PENDUDUK US
:

TATALAKSANA SESUAI STANDAR

PENGATU
UMUR JENIS KELAMIN HIPERTEN
NO NAMA ALAMAT
(TAHUN ) SI ( TD) MONITOR EDUKASI RAN DIET
L P ING TD SEIMBAN
G
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM PTM

…................................... …............................
NIP : NIP :
SESUAI STANDARSI
FARMAK
KET
OLOGIS
( Nama

OLA PROGRAM PTM

.........................
NIP :

M
ENULAR
ANA SESUAI STANDAR LAAN
AKTIFITAS FARMAK
FISIK OLOGIS KET
( Nama

OLA PROGRAM PTM

.........................
NIP :
 SPM PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :

IMT LINGKAR PERUT

OBESITAS
SASARAN 15 - 59
THN SENTRAL
JUMLAH OBESITAS JUMLAH
NO DESA DIPERIKSA DIPERIKSA P : LP > 80 cm
IMT ≥ 25 L : LP > 90 cm
JUML
L P L P L P L
AH P L P
1
2
..
..
..
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN
*) PEMERIKSAAN GULA DARAH ACAK UNTUK SASARAN ≥ 40 TAHUN ATAU > 15 TAHUN BILA MEMPUN
**) PEMERIKSAAN IVA SADANIS BAGI WANITA USIA 30 - 59 TAHUN (DETEKSI DINI KANKER LEHER RAH
LAPORAN IVA SADANIS DIBUAT SENDIRI OLEH PROGRAM (angka diisi sesuai dengan hasil laporan

PENGERTIAN
Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun sesuai standar adalah
a Diberikan sesuai kewenangan oleh dokter, bidan, perawat, nutisionis, petugas pelaksanan posbindu terlati
b Dilakukan di Puskesmas dan jaringannya (Posbindu PTM) serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang
c Minimal dilakukan 1 tahun sekali
d Meliputi :
1. Deteksi kemungkinan obesitas dilakukan dengan memeriksa tinggi badandan berat badan serta lingkar p
2. Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan darah
3. deteksi kemungkinan diabetes mellitus menggunakan tes cepat gula darah
4. deteksi gangguan mental emosional dan perilaku
5. pemeriksaan ketajaman penglihatan
6. pemeriksaan ketajaman pendengaran
7. deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan payudara klinis dan pemeriksaan IVA khusus untuk w
NAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF ( 15 - 59 tahun) PUSKESMAS …………………

PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH TAJAM PENGLIHATAN TAJAM PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL
EMOSIONAL (SRQ 20)
JUMLAH HIPERTENSI JUMLAH JUMLAH
ABNORMAL ABNORMAL JUMLAH
DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA SKOR > 6
T ≥ 140 / 90 DIPERIKSA

P L P L P L P L P L P L P
L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 TAHUN BILA MEMPUNYAI FAKTOR RISIKO OBESITAS IMT ≥ 25 / LP PRIA > 90 cm / LP WANITA > 80 cm
DINI KANKER LEHER RAHIM MINIMAL IVA, PAPSMEAR BISA DIMASUKKAN CAKUPAN)
uai dengan hasil laporan program IVA)

elaksanan posbindu terlatih

an kesehatan lainnya yang bekerjasama dengan pemerintah daerah

berat badan serta lingkar perut

iksaan IVA khusus untuk wanita usia 30 - 59 tahun

MAS …………………….. TAHUN 20.....

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR

GULA DARAH*) 7. IVA SADANIS **)
TOTAL TOTAL CAKUPAN
CAKUPAN SAMPAI DENGAN
JUMLAH HIPERGLIKEMIA > JUMLAH BENJOLAN CAKUPAN
IVA (+) BULAN BULAN SEKARANG
DIPERIKSA 200 mg/dl DIPERIKSA PAYUDARA BULAN
SEKARANG
SEBELUMNYA
ABSOL
L P L P L P L P UT

0
0
0

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATAN SESUAI STANDAR
TOTAL CAKUPAN
SAMPAI DENGAN
BULAN SEKARANG

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
 INDIKATOR RENSTRA P2PTM 2020-2024
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah Kab/Kota yang menyelenggarakan konseling
Jumlah Kab/Kota dengan minimal 40%
UBM di paling kurang 40% FKTP (dokter praktek
1 FKTP yang menyelanggarakan pelayanan
mandiri, klinik pratama dan puskesmas) dengan
Upaya Berhenti Merokok (UBM)
tenaga terlatih

Jumlah Kab/Kota yang menerapkan perda atau

Jumlah Kab/kota yang menerapkan
2 perkada KTR dengan kriteria sesuai PP 109 Tahun
kawasan tanpa rokok (KTR)
2012

Jumlah Kab/Kota yang menyelenggarakan deteksi dini

Jumlah Kab/Kota yang melakukan deteksi faktor risiko meliputi pengukuran tekanan darah, tinggi
3 dini faktor risiko PTM pada ≥80% populasi badan, berat badan (indeks massa tubuh), lingkar
usia ≥15 tahun perut, dan pemeriksaan gula darah sewaktu, pada ≥
80% populasi usia ≥15 tahun di UKBM dan FKTP

Jumlah Kab/Kota yang melakukan Jumlah Kab/Kota yang menyelenggarakan Pelayanan

4 pelayanan terpadu (Pandu) PTM di ≥80% Terpadu PTM dan pasien rujuk balik (PRB) PTM
Puskesmas sesuai standar paling kurang di 80% puskesmas

Jumlah Kab/kota yang menyelenggarakan deteksi dini

Jumlah Kab/Kota yang melaksanakan
5 deteksi dini gangguan indera pada ≥40%
populasi
gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran
paling kurang pada 40% populasi
Deteksi dini gangguan penglihatan melalui E-tumbling
atau E-chart Snellen chart dan pendengaran melalui
tes suara atau garpu tala pada minimal 40%
penduduk

Jumlah Kab/kota yg menyelenggarakan deteksi dini

Jumlah kabupaten/kota yang melakukan
kanker payudara dan kanker serviks pada ≥ 80%
6 deteksi dini penyakit kanker di ≥ 80%
populasi perempuan usia 30-50 tahun yang sudah
populasi usia 30-50 tahun
menikah atau perempuan memiliki riwayat
2020-2024
CARA PENGHITUNGAN
Kab/Kota dinilai telah menyelenggarakan
pelayanan UBM bila 40% FKTP di wilayah
Kab/Kota telah menyelenggarakan pelayanan
UBM.

Kab/Kota dinilai telah menerapkan KTR bila:

•Telah memiliki perda atau perkada KTR

•Telah menerapkan KTR di 7 tatanan
•Telah ada satgas KTR yang ditunjuk

Kab/Kota dinilai telah menyelenggarakan

deteksi dini faktor risiko PTM bila telah
melakukan deteksi dini pada ≥80% penduduk
usia ≥15 tahun

Kab/Kota dinilai telah menyelenggrakan

PANDU PTM bila 80% Puskesmas telah
melakukan PANDU PTM.
Kriteria penilaian Pandu PTM:
1.Puskesmas Membina Posbindu Ptm
2. Sdm Terlatih Pandu PTM Melalui Pelatihan,
Orientasi, Sosialisasi, OJT
3. Menggunakan Carta Prediksi

Kab/Kota dinilai telah menyelenggarakan

deteksi dini gangguan indera bila telah
melakukan deteksi dini gangguan penglihatan
dan gangguan pendengaran pada ≥40%
penduduk.

Kab/Kota dinilai telah menyelenggarakan

deteksi dini IVA dan SADANIS pada ≥80%
populasi penduduk