PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDUDUK USIA ≥ 15 TAHUN DENGAN RISIKO M

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining
Sasaran (estimasi penduduk usia ≥ 15 tahun
dengan risiko masalah kesehatan jiwa)
SDQ SRQ-20 ASSIST**
TOTAL
(15-18 th)
19-59 th ≥60 th 15-18 th 19-59 th ≥60 th
0
0
0
0
0
**khusus yang diduga penyalahguna NAPZA
Keterangan:
(data diambil secara elektronik menggunakan
*orang
aplikasi SINAPZA
***Kelompok yang
dengan adamasalah
risiko pada aplikasi
kesehatan
SELARAS)
jiwa dapat dilihat pada tabel kelompok berisiko
masalah kesehatan jiwa
5 TAHUN DENGAN RISIKO MASALAH KESEHATAN JIWA YANG MENDAPATKAN SKRINING

Jumlah Hasil Skrining

(yang Bermasalah Kesehatan Jiwa*)

ASSIST**
SDQ (Borderline-Abnormal) SRQ-20 (skor ≥6)
(Risiko Sedang & Tinggi) TOTAL
15-18 tahun 19-59 th ≥60 th 15-18 19-59 ≥60 th
0
0
0
0
0
SKRINING

Bulan :
Tahun :

Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan

risiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG M

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Sasaran (estimasi penderita ODGJ)
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21#

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan

kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan
pemeriksaan status mental), memberikan informasi
Keterangan:
dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau
*melakukan
Fasyankesrujukan bila diperlukan
= Puskesmas, Rumah Sakit Umum,
Rumah Sakit Khusus dan Rumah Sakit Jiwa
Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan
campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) yang
Sesuai dengan
memperoleh Pedoman
layanan Penggolongan
di Fasyankes dankriteria:
dengan
Nakes (UUGanguan
Diagnosis No. 36 Tahun 2014 III
Jiwa Edisi Tentang
(1981) Tenaga
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan
pelaporan)
ANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI PUSKESMAS

Bulan :
Tahun :

Penderita Gangguan Jiwa Persentase Penyandang Gangguan

Ggn Campuran
Jiwa Yang Memperoleh Layanan di
Cemas dan Depresi Total
Fasyankes*
F41.2
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN

Rumah Sakit :
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Sasaran (estimasi penderita ODGJ)
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Ggn Depresi

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan

kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan
pemeriksaan status mental), memberikan informasi
Keterangan:
dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau
*melakukan
Fasyankesrujukan bila diperlukan
= Puskesmas, Rumah Sakit Umum,
Rumah Sakit Khusus dan Rumah Sakit Jiwa
Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan
campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) yang
Sesuai dengan
memperoleh Pedoman
layanan Penggolongan
di Fasyankes dankriteria:
dengan
Nakes (UUGanguan
Diagnosis No. 36 Tahun 2014 III
Jiwa Edisi Tentang
(1981) Tenaga
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan
pelaporan)
N JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI RUMAH SAKIT

Bulan :
Tahun :

a Gangguan Jiwa Persentase Penyandang Gangguan

Jiwa Yang Memperoleh Layanan di
Ggn Cemas Total
Fasyankes*
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
 JUMLAH PENYALAHGUNA NAPZA YANG MENDAPATKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIS*

Provinsi : Bulan :
Tahun :
Jumlah Jumlah Jumlah
Risiko Skrining ASSIST Risiko
Risiko Jumlah Rehab Sukarela
Rujukan Jumlah Rehab
No. Kabupaten/Kota Non
Rendah Sedang Tinggi ASSIST Pembantaran
Rujukan

Keterangan:
*) Data didapatkan dari aplikasi Sistem Elektronik Pencatatan dan Pelaporan Rehabilitasi Medis (SELARAS)
I MEDIS*

Jumlah Rehab
Pidana
 Rekapitulasi Kasus Pasung

KASUS PASUNG DI

NO KABUPATEN/KOTA Jumlah Kasus Jumlah Temuan Baru

Pasung Sampai TW Kasus Pasung Sepanjang
Sebelumnya TW Berjalan

A B C D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Rekapitulasi Kasus Pasung

KASUS PASUNG DI TAHUN 2022

Jumlah Kasus Pasung Jumlah Kasus Pasung Jumlah ODGJ Yang

Jumlah Total Kasus
Yang Dibebaskan Yang Mendapatkan Mengalami Pemasungan
Pasung Sampai
Sepanjang TW Layanan Keswa Kembali Sepanjang TW
Dengan TW Berjalan
Berjalan Sepanjang TW Berjalan Berjalan

E F G Rumus = C + D - E + G
0
0
0
0
0
0
0
0
0