FORMULIR INDIKATOR /KEY MEASURS MUTU RSJD PROVINSI JAMBI

PERIODE: TRIMESTER I TAHUN: 2017 Unit: PPI

NO KEY MEASURE / INDIKATOR TRIMESTER I

TOTAL
JANUARI FEBRUARI MARET
Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang

1
menggunakan APD saat disurvey
2 Jumlah petugas yang disurvey

TANDA TANGAN PIC

PENGUMPUL DATA UNIT
TANDA TANGAN VALIDASI
DATA OLEH KETUA KOMITE PPI
TANDA TANGAN VALIDASI
DATA OLEH KOMITE PMKP

Mengetahui,
KETUA KOMITE PPI

(.........................................)
 FORMULIR INDIKATOR /KEY MEASURS MUTU RSJD PROVINSI JAMBI

PERIODE: TRIMESTER I TAHUN Unit: PPI

NO KEY MEASURE / INDIKATOR TRIMESTER I

TOTAL
Tersedianya anggota Komite PPI yang terlatih JANUARI FEBRUARI MARET
Jumlah Anggota komite PPI
1
yang sudah terlatih
2 Jumlah seluruh anggota Komite PPI
TANDA TANGAN PIC
PENGUMPUL DATA UNIT
TANDA TANGAN VALIDASI
DATA OLEH KETUA KOMITE PPI
TANDA TANGAN VALIDASI
DATA OLEH KOMITE PMKP

Mengetahui,
KETUA KOMITE PPI

(.........................................)
 FORMULIR INDIKATOR / KEY MEASURE MUTU RSJD PROVINSI JAMBI

BULAN : TAHUN: 2017

RAWAT RAWAT PENUNJANG
NO Kepatuhan Cuci Tangan Petugas MANAJEMEN TOTAL
JALAN INAP MEDIK

1 Jumlah moment yang di amati

Jml seluruh cuci tangan

2
yang dilakukan setiap moment
TANDA TANGAN PIC
PENGUMPUL DATA UNIT
TANDA TANGAN VALIDASI DATA
OLEH KETUA KOMITE PPI
TANDA TANGAN VALIDASI DATA
OLEH KOMITE PMKP

Mengetahui,
KETUA KOMITE PPI

(...................................)
hui,
 FORMULIR INDIKATOR / KEY MEASURE MUTU RSJD PROVINSI JAMBI

BULAN : TAHUN UNIT

TERLAKSANANYA KEG PENCATATAN RUANG RAWAT INAP
NO Total
DAN PELAPORAN HAIs DI RS ALFA TETA YUDIS SIGMAARJUNA PEGA DELTA BETA SHINTA ARIMB SRIKAN EPSILN OMEGA GAMA
Jumlah ruang rawat inap yang melakukan
1
pencatatan dan pelaporan
2 jumlah seluruh ruang rawat inap
TANDA TANGAN PIC
PENGUMPUL DATA UNIT
TANDA TANGAN VALIDASI DATA
OLEH KETUA KOMITE PPI
TANDA TANGAN VALIDASI DATA
OLEH KOMITE PMKP

Mengetahui,
KETUA KOMITE PPI

(...................................)
 FORMULIR INDIKATOR / KEY MEASURE MUTU

BULAN : TAHUN UNIT

TERLAKSANANYA KEGIATAN PENCATATAN
NO
DAN PELAPORAN HAIs DI RUMAH SAKIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah ruang rawat inap yang melakukan
1
pencatatan dan pelaporan
2 jumlah seluruh ruang rawat inap
TANDA TANGAN PIC
PENGUMPUL DATA UNIT
TANDA TANGAN VALIDASI DATA
OLEH KETUA KOMITE PPI
TANDA TANGAN VALIDASI DATA
OLEH KOMITE PMKP
MEASURE MUTU RSJD PROVINSI JAMBI

Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31