DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................................1
1.INDIKATOR MUTU ADMEN..........................................................................................2
2.HASIL USG INDIKATOR MUTU ADMEN....................................................................3
3.PROFIL INDIKATOR MUTU ADMEN...........................................................................4
3.1 Profil Ketepatan Jam Dinas........................................................................................4
3.2 Ketepatan laporan bulanan PJ program Admen, UKM dan UKP..............................5
3.3 Kelengkapan Sarana dan Prasana di tiap ruangan......................................................6
3.4 Ketepatan Apel Pagi...................................................................................................7
3.5 Ketepatan pengurusan KGB.......................................................................................8
3.6 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5R ...................................................9
4.CEKLIS.............................................................................................................................11
4.1 Ceklis Ketepatan Jam Dinas ....................................................................................11
4.2 Ceklis Ketepatan laporan bulanan PJ program Admen, UKM dan UKP ................12
4.3 Ceklis Kelengkapan Sarana dan Prasana di tiap ruangan ........................................13
4.4 Ceklis Ketepatan Apel Pagi......................................................................................14
4.5 Ceklis Ketepatan pengurusan KGB15
4.6 Ceklis Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5R16

1
1. INDIKATOR MUTU ADMEN

No Indikator Mutu Admen Target

1 Ketepatan Jam Dinas 80%

2 Ketepatan laporan bulanan PJ program Admen, UKM dan 100%

UKP
3 Kelengkapan sarana dan prasana di tiap ruangan 100%

4 Ketepatan Apel Pagi 80%

5 Ketepatan pengurusan KGB 100%

6 Kebersihan ruang administrasi kantor berdasarkan 5R 100%

2
2. HASIL USG INDIKATOR MUTU ADMEN

NO INDIKATOR MUTU ADMEN URGENCY SERIOSNESS GROWTH TOTAL PERINGKAT

1 Ketepatan Jam Dinas 5 5 4 14 2
Ketepatan laporan bulanan PJ program Admen,UKM
2 dan UKP 5 5 5 15 1
3 Kelengkapan sarana dan prasana di tiap ruangan 4 5 4 13 4
4 Ketepatan Apel Pagi 4 4 5 13 5
5 Ketepatan pengurusan KGB 4 4 4 12 6
Kebersihan ruang administrasi kantor berdasarkan 5 R
6 (Resik, Ringkas , Rapi Resik, Rawat dan Rajin ) 5 5 4 14 3

3
3. PROFIL INDIKATOR MUTU ADMEN
1. Profil ketepatan jam dinas

No Judul Indikator Ketepatan jam dinas

1 Dasar Pemikiran 1. Permenkes RI nomor 44 tahun 2016 tentang

2 Dimensi Mutu
pedoman manajemen puskesmas
2. Permenkes RI nomor 4 tahun 2019 tentang standar
teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada
standar pelayanan minimal bidang kesehatan.
Ketepatan

3 Tujuan Petugas datang sesuai jam dinas

4 Definisi Operasional 1.Ketepatan jam dinas adalah Ketepatan pegawai

mematuhi ketentuan jam kantor, baik ketepatan waktu
masuk dan ketepatan waktu pulang merupakan salah
satu faktor yang menunjukkan adanya kesadaran
pegawai untuk bekerja dan bertanggung jawab
terhadap pekerjaannya.
2. Jam masuk hari senin – kamis : 07.00 dan jam
pulang 14.00, hari jum’at jam masuk : 07.00 dan jam
pulang 11.00, hari sabtu jam masuk : 07.00 dan jam
pulang :12.00

5 Jenis Indikator Input

6 Satuan Pemukuran Persentase (%)

7 Numerator Jumlah petugas yang tepat waktu dinas pagi dan sift
pagi

8 Denumerator Jumlah semua petugas yang dinas pagi dan sift pagi

9 Target Pencapaian 80%

10 Kriteria Kriteria Inklusi : semua petugas yang tepat waktu

dinas pagi dan sift pagi
Kriteria eksklusi : dinas pagi yang sakit dan DL

11 Formula Jumlah petugas yang tepat waktu dinas pagi dan sift
pagi X100%
Jumlah semua petugas yang dinas pagi dan sift pagi

12 Desain Pengumpulan Data Survei harian

13 Sumber Data Sumber data primer melalui observasi

14 Besar Sampel Jumlah seluruh petugas

15 Frekuensi Pengumpulan Data Harian

16 Periode Pelaporan Data Bulanan

17 Periode Analisa Data Enam bulan

18 Penyajian Data Tabel

19 Instrumen Pengambilan Data Absensi

20 Penanggung Jawab Tim Mutu Admen (Ika Nurhasanah dan Eko Nurwakit)

4
2. Profil Ketepatan dan Kelengkapan Laporan Bulanan PJ program Admen, UKM dan UKP

No Judul Indikator Ketepatan dan Kelengkapan laporan Bulanan PJ program

Admen, UKM dan UKP

1 Dasar Pemikiran 1. Permenkes RI nomor 44 tahun 2016 tentang pedoman

manajemen puskesmas
2. Permenkes RI nomor 4 tahun 2019 tentang standar
teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standar
pelayanan minimal bidang kesehatan.
3. Permenkes ri nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
kesehatan masyarakat
2 Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif, efisien dan terintegrasi

3 Tujuan Ketepatan dan kelengkapan laporan bulanan PJ prorgam

Admen, UKM dan UKP

4 Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan PJ program Admen,UKM dan

UKP yang diterima oleh KTU tepat waktu dan lengkap
(setiap tanggal 3 di bulan berikutnya) .
Jumlah laporan :
1. Admen :
- Laporan keuangan JKN
- Laporan Absensi
- Laporan Aset 6 bulanan
- Laporan SDMK 3 bulanan

2. UKM
3. UKP

5 Jenis Indikator Output

6 Satuan Pemukuran Persentase (%)

7 Numerator Jumlah laporan bulanan SPM yang diterima pada tanggal 3

bulan berikutnya

8 Denumerator Jumlah laporan bulanan SPM

9 Target Pencapaian 100%

10 Kriteria Kriteria Inklusi :

-Jumlah laporan yang diterima sd tanggal 3
Kriteria Eksklusi :
-tidak ada

11 Formula Jumlah laporan bulana SPM yang diterima s/d tanggal 3

bulan berikutnya
X100%
Jumlah laporan bulanan SPM

12 Desain Pengumpulan Ceklist bulanan

Data

13 Sumber Data Laporan bulanan SPM

14 Besar Sampel Jumlah PJ SPM yang mengirim laporan tepat waktu

15 Frekuensi Pengumpulan Bulanan

5
 Data

16 Periode Pelaporan Data Bulanan

17 Periode Analisa Data Bulanan dan Tahunan

18 Penyajian Data Tabel dan diagram

19 Instrumen Pengambilan Ceklis laporan bulanan

Data

20 Penanggung Jawab Tim Mutu Admen / Ika Nurhasanah

3. Profil kelengkapan sarana dan prasana di tiap ruangan

No Judul Indikator Kelengkapan sarana dan prasarana di tiap ruangan

1 Dasar Pemikiran 1. Permenkes RI nomor 43 tahun 2019 tentang pusat

2 Dimensi Mutu
kesehatan masyarakat
2. Pedoman pengelolaan peralatan kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan direktorat bina pelayanan
penunjang medik dan sarana kesehatan direktorat
jenderal bina upaya kesehatan 2015
Berorientasi kepada pasien

3 Tujuan Tersedianya gambaran ketersediaan sarana prasarana dan

alat kesehatan secara menyeluruh pada setiap ruangan

4 Definisi Operasional Kelengkapan sarana dan prasarana di tiap ruangan guna

meningkatkan kemaampuan manajemen dalam pengelolaan
operasional di ruangan

5 Jenis Indikator Input

6 Satuan Pemukuran Persentase

7 Numerator Jumlah sarpras yang ada di tiap ruangan Jumlah sarpras di

ruangan yang sesuai dengan persyaratan peralatan
puskesmas di permenkes no 43 tahun 2019

8 Denumerator Jumlah sarpras di ruangan yang sesuai dengan persyaratan

peralatan puskesmas di permenkes no 43 tahun 2019

9 Target Pencapaian 100%

10 Kriteria Inklusi : Inventaris Puskesmas

Eksklusi : Tidak ada

11 Formula Jumlah sarpras yang ada di tiap ruangan

X 100%
Jumlah sarpras di ruangan yang sesuai dengan
persyaratan peralatan puskesmas di permenkes
no 43 tahun 2019

12 Desain Pengumpulan Survei

Data

13 Sumber Data Kartu Inventaris Ruangan (KIR)

6
 14 Besar Sampel Jumlah ruangan yang sarprasnya sesuai permenkes no 43

15 Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data

16 Periode Pelaporan Data Bulanan

17 Periode Analisa Data Enam bulan

18 Penyajian Data Tabel

19 Instrumen Pengambilan Buku Laporan Inventaris

Data

20 Penanggung Jawab Tim Mutu Admen (Ika Nurhasanah dan Eko Nurwakit)

4. Ketepatan Apel Pagi

No Judul Indikator Ketepatan Apel Pagi

1 Dasar Pemikiran 1 Permenkes RI nomor 44 tahun 2016 tentang pedoman

2 Dimensi Mutu
manajemen puskesmas
2 Permenkes RI nomor 4 tahun 2019 tentang standar
teknis pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standar
pelayanan minimal bidang kesehatan.
Tepat waktu

3 Tujuan Dengan dilaksanakannya apel pagi bertujuan untuk

meningkatkan kedisiplinan pegawai

4 Definisi Operasional Jumlah karyawan yang mengikuti apel pagi setiap hari
senin jam 07.15 – 07.30, petugas yang mengikuti apel pagi
adalah yang dinas pagi dan sift pagi
5 Jenis Indikator Input

6 Satuan Pemukuran Persentase (%)

7 Numerator Jumlah petugas yang mengikuti Apel pagi

8 Denumerator Jumlah seluruh petugas yang dinas pagi dan sift pagi

9 Target Pencapaian 80%

10 Kriteria Kriteria Inklusi : semua petugas yang dinas pagi dan sift
pagi
Kriteria eksklusi : - dinas pagi yang sakit, petugas yang
dinas luar

11 Formula Jumlah petugas yang mengikuti Apel pagi

X 100%
Jumlah seluruh petugas yang dinas pagi dan sift pagi

12 Desain Pengumpulan Survei Mingguan (Senin)

Data

7
 13 Sumber Data Sumber data primer melalui observasi

14 Besar Sampel Jumlah seluruh petugas yang dinas pagi dan sift pagi

15 Frekuensi Pengumpulan Mingguan

Data

16 Periode Pelaporan Data Bulanan

17 Periode Analisa Data Bulanan

18 Penyajian Data Tabel

19 Instrumen Pengambilan Absensi

Data

20 Penanggung Jawab KTU (Eko Nurwakit)

5. Ketepatan pengurusan KGB

No Judul Indikator Ketepatan pengurusan KGB

1 Dasar Pemikiran - PP No.7 Tahun 1977 tentang KGB

- PP No 30 Tahun 2015 Tentang Peraturan Gaji PNS
- PMK No.43 Tahun 2019 Tentang Pelayanan Puskesmas

2 Dimensi Mutu Efisien dan Keadilan

3 Tujuan Kenaikan Gaji Berkala (KGB) dapat terrealisasi

4 Definisi Operasional 1. Telah mencapai masa kerja golongan yang ditentukan

untuk kenaikan gaji berkala
2. Penilaian pelaksanaan pekerjaan dengan nilai rata-rata
sekurang-kurangnya “Cukup”

5 Jenis Indikator Output

6 Satuan Pemukuran Persentase (%)

7 Numerator Jumlah PNS yang sudah mengurus KGB

8 Denumerator Jumlah PNS yang harus mengurus KGB

9 Target Pencapaian 100%

10 Kriteria Inklusi : Semua PNS

Eksklusi : -

11 Formula Jumlah PNS yang sudah mengurus KGB

X 100%
Jumlah PNS yang harus mengurus KGB

12 Desain Pengumpulan Bulanan

Data

13 Sumber Data Buku KGB PN

8
 14 Besar Sampel Jumlah PNS yang harus mengurus KGB

15 Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data

16 Periode Pelaporan Data Bulanan

17 Periode Analisa Data Bulanan

18 Penyajian Data Tabel

19 Instrumen Pengambilan Ceklis KGB

Data

20 Penanggung Jawab KTU (Eko Nurwakit)

6. Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5R

No Judul Indikator Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5R

1 Dasar Pemikiran 1 Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

2 Dimensi Mutu
Pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa
setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mengurangi
resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
2 Permenkes No.27 tahun 2017 tentang PPI di fasilitas
pelayanan kesehatan, pasal 3 ayat 1 setiap Fasilitas
pelayanan kesehatan harus melaksanakan program PPI.
Keselamatan dan Efektifitas

3 Tujuan 1. Mengukur Kebersihan lingkungan pelayanan

4 Definisi Operasional
berdasarkan 5R
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
1. Ruang administrasi kantor Puskesmas terawat dengan 5
R meliputi ringkas, rapi, resik, rawat, rajin. Seluruh
permukaan lingkungan datar, bebas debu, bebas
sampah, bebas serangga (semut, kecoa, lalat, nyamuk)
dan binatang pengganggu (kucing, anjing, tikus) dan
dibersihkan secara terus menerus
2. Ringkas adalah membedakan antara item yang
diperlukan dengan yang tidak diperlukan dan
selanjutnya menyingkirkan item yang tidak diperlukan
tersebut. Ringkas dapat dilakukan dengan cara
mengeluarkan semua sampah/benda yang tidak
diperlukan dari lingkungan kerja.
3. Rapi adalah menata item yang diperlukan pada tempat
yang memudahkan untuk segera mengambil item
tersebut. Rapi berarti menyimpan barang dalam tata
letak yang benar mengikuti suatu aturan yang
ditetapkan.
4. Resik adalah menjaga lingkungan kerja dan seluruh
item dalam keadaan baik dan bersih. Resik berarti
menjaga agar tempat kerja bersih dan rapi, serta
melakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi
tempat kerja dan barang dalam keadaan baik dan pada
tempatnya.
9

5 Jenis Indikator
5. Rawat berarti memelihara ruangan administrasi kantor
yang sudah bersih dan rapi sepanjang waktu dengan
membuat standar prosedur yang diketahui dan dipahami
semua orang.
6. Rajin berarti mempertahankan standar prosedur yang
telah ada untuk menjalankan Ringkas, Rapi, Resik, dan
rawat secara berkelanjutan.
7. Kepatuhan Kebersihan ruang administrasi kantor
berdasarkan 5R meliputi ringkas, rapi, resik, rawat, rajin
Proses

6 Satuan Pemukuran Persentase (%)

7 Numerator 5 R yang dikerjakan di ruang administrasi

8 Denumerator 5 R di ruang administrasi

9 Target Pencapaian 100%

10 Kriteria Kriteria Inklusi:

• Ruangan Administrasi yang terawat dengan 5 R
Kriteria Eksklusi: -

11 Formula 5 R yang dikerjakan di ruang administrasi

X 100%
Jumlah seluruh ruangan/ halaman Puskesmas

12 Desain Pengumpulan survei 2x dalam sebulan

Data

13 Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi

14 Besar Sampel Seluruh ruangan

15 Frekuensi Pengumpulan 2x dalam sebulan

Data

16 Periode Pelaporan Data Bulanan

17 Periode Analisa Data Tribulanan

18 Penyajian Data Tabel

19 Instrumen Pengambilan Formulir observasi

Data

20 Penanggung Jawab Tim Mutu Admen (Ika Nurhasanah dan Eko Nurwakit)

10
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita no 3 Sidomekar - Semboro - Jember
Kode Pos : 68157

CEKLIS KETEPATAN JAM DINAS

DI PUSKESMAS SEMBORO PADA HARI ........... TANGGAL..........BULAN..............TAHUN 2021

NAMA :
NO INDIKATOR Tepat Tidak Tepat
1 Jam Datang
2 Jam Pulang

KET : Jam Masuk 07.00 Wib , Jam Pulang : 14.00

Mengetahui Penanggung jawab Mutu

Plt. Kepala Puskesmas Semboro Admen

...................................
dr. I.Y. SUGIARTO . NIP ..................
NIP 19760707 201212 1 003

11
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita no 3 Sidomekar - Semboro - Jember
Kode Pos : 68157

CEKLIS PELAPORAN BULANAN SPM

DI PUSKESMAS SEMBORO PADA BULAN .................................TAHUN 2021

NO NAMA LAPORAN NAMA PENANGGUNG TANDA TANDA TANGGAL SETOR RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI
JAWAB LAPORAN TANGAN TERIMA DI KE DINAS LANJUT
PENYETOR ADMEN KESEHATAN
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus

10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan

jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
12 terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus)

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Admen
Semboro

...................................
dr. I.Y. SUGIARTO . NIP ..................
NIP 19760707 201212 1 003

12
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita no 3 Sidomekar - Semboro - Jember
Kode Pos : 68157

Cek List Kelengkapan Sarana dan Prasarana Ruangan

Bulan :
Kartu Inventaris
No Ruangan
Lengkap Tidak Lengkap
1 Loket dan Rekam Medik
2 Poli Umum
3 Poli Gigi
4 Ruang Ibu dan KB
5 Ruang Anak dan Imunisasi
6 Ruang KIE Gizi
7 Laboratorium
8 Ruang Laktasi
9 Ruang Tindakan Kegawatdaruratan
10 Ruang Rawat Inap
11 Rung Bersalin
12 Ruang Nifas
13 Ruang Poli Khusus
14 Aula
15 Kantor
16 Kamar Mandi
17 Gudang
18 Ruang Kepala Puskesmas
19 Dapur
20 Musholla
21 Ruang Jaga Bidan
22 Ruang Jaga Perawat

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Semboro Penanggung jawab Mutu Admen

...................................
dr. I.Y. SUGIARTO . NIP ..................
NIP 19760707 201212 1 003

13
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita no 3 Sidomekar - Semboro - Jember
Kode Pos : 68157

CEKLIS APEL PAGI

DI PUSKESMAS SEMBORO PADA HARI SENIN TANGGAL..........BULAN..............TAHUN 2021

NO INDIKATOR ADA TIDAK

1 Jam Mulai
2 Abseni pagi
3 Notulen Apel

KET : Jam Mulai Apel, Jam : 07.15 s/d 07.30

Mengetahui Penanggung jawab Mutu

Plt. Kepala Puskesmas Semboro Admen

...................................
dr. I.Y. SUGIARTO . NIP ..................
NIP 19760707 201212 1 003

14
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita no 3 Sidomekar - Semboro - Jember
Kode Pos : 68157

CEKLIS KETEPATAN KGB

DI PUSKESMAS SEMBORO PADA BULAN .................................TAHUN 2021

NO NAMA GOL / Ruang TMT KGB TAHUN KGB AKAN

DATANG

1
2
3
4
5
6

Mengetahui Penanggung jawab Mutu

Plt. Kepala Puskesmas Semboro Admen

...................................
dr. I.Y. SUGIARTO . NIP ..................
NIP 19760707 201212 1 003

15
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Kode Pos 68157

REKAP CHECK LIST KETEPATAN LAPORAN BULANAN

TAHUN : …………………………………..

NO INDIKATOR MUTU JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOP DES TOTAL

Tepat
KETEPATAN LAPORAN
1
BULANAN SPM Tidak Tepat

Prosentase

Ket : Tepat adalah jika mengumpulkan sbelum tanggal 3 bulan berikutnya

Mengetahui Penanggung jawab Mutu

Plt. Kepala Puskesmas Semboro Admen

...................................
dr. I.Y. SUGIARTO . NIP ..................
NIP 19760707 201212 1 003

16