Indikator Penilaian

NO Jenis Pelayanan
Tidak
Sesuai
Kriteria Uraian Hasil Target Sesuai
Target

1 Manajemen Input 1 Tahun bagunan gedung

- puskesmas
- pustu
- polindes
- ponkesdes
2 Struktur Organisasi

SK Tim/Penanggung Jawab Program

Proses 3 Perencanaan

- Profil Puskesmas

- POA (Planning Of Action)/RPK ( Rencana Pelaksanaan

Kegiatan)

- RUK (Rencana Usulan Kegiatan)

4 Pelaksanaan Minlok Internal

5 Pelaksanaan Minlok Eksternal

6 Survey Kepuasan Masyarakat dan Pasien

7 terdapat kotak kritik dan saran

Output 8 Akreditasi
- Seluruh SOP, SK dan Pedoman pelayanan menyesuaikan
dengan kondisi pandemi saat ini

9 terlaksananya manajemen mutu dan keselamatan pasien

2 Rawat Inap Input 1 SOP Rawat Inap

2 Dapur
3 Linen

4 Jumlah TT (Tempat Tidur)

 Proses 5 Register Rawat Inap diisi dengan baik

Pelayanan sesuai dengan SOP yg disesuaikan dg pandemi

6
Covid 19

7 pengisian rekam medik sesui SOP

Output 8 BOR = Jml Hari perawatan x 100%

Jumlah TT x Jumlah Hari
9 Kelengkapan pengisian rekam medik

10 Laporan Bulanan Ke Dinas Kesehatan

11 Obat-obatan terpenuhi sesuai SOP

12
Laporan PONED

3 Rawat Jalan Input Ruang Pelayanan

Register Rawat Rawat Jalan

Alat
Obat

proses pelayanan rawat jalan dilakukan dengan baik

SOP Pelayanan Rawat Jalan

output Laporan Bulanan Ke Dinas Kesehatan

Angka Kontak

4 Ponkesdes Input 1 Jumlah Ponkedes

2 Jumlah Tenaga di Ponkesdes

- Nama Ponkesdes :

Nama Petugas :

No HP :
- Nama Ponkesdes :
Nama Petugas :
No HP :

Status tanah

Status bangunan

SK TIM Kopipu

Proses 3 Capaian Kegiatan Kopipu

 4
Output IKS Intervensi Kopipu

5
Laporan Bulanan ponkesdes Ke Dinas Kesehatan

5 Rujukan Input 1 Ambulance

2 Register Pelayanan Rujukan

Proses 3 Kegiatan Gawat Darurat

SOP Pelayanan Rujukan

Output 4 Laporan bulanan Pelayanan Rujukan

5 Laporan kegiatan pelayanan kesehatan dari jejaring

6 PIS-PK Input 1 Jumlah KK

2 Jumlah KK yang sudah pendataan

3 Jumlah KK yang sudah Di Input Aplikasi

4 Jumlah KK yang di Intervensi

5 Jumlah KK yang di mempertahankan/meliharaan

6 SK TIM PIS-PK

Proses 7 Pendataan

8 SMD (Survey Mawas Diri )

9 MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

10 Intervensi

11 Pertahankan/pemeliharaan

Output 12 IKS Pendataan

13 IKS Intervensi
14 IKS mempertahankan/memelihara

7 Perkesmas Input 1 Pendataan Keluarga Rawan

Proses 2 Kunjungan Keluarga Rawan

3 Pembinaan Kelompok
4 Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas

Output 5 Tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

6 Tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
8 Laboratorium Input 1 Alat Laboratorium
2 Bagunan/Ruang Khusus laboratorium
3 SOP Laboraturium
4 Memiliki SDM Analis atau bermitra

5 Pelayanan Laboraturim dilakukan dengan baik

Proses
6
Register Laboratorium

Output PMI ( Pemantapan Mutu Internal )

PME ( Pemantapan Mutu Eksternal )

MASALAH RTL Definisi Operasional

Bagunan yang Sesuai standart

dibangun > th 2014

Berdasarkan PMK 43/2019

SK/SP Kapus tentang PJ program

UKM/UKP, Mutu dan keselamatan
pasien (sesuai/belum)

Profil puskesmas tahun berjalan

(ada/tidak)
POA/RPK tahun berjalan sesuai
dengan visi, misi dan tupoksi
puskesmas (sesuai/tidak)

Rencana tahun N+1 selaras dengan

visi, misi, tupoksi dan hasil smd/mmd
(sesuai/tidak)

Minlok dilakukan sebulan sekali

terdapat notulen rapat dan RTL
(Sesuai/blm sesuai)

Minlok dilakukan 4 kali pertahun per

kecamatan bersama Linsek/Linprog
ada notulen rapat dan RTL
(Sesuai/blm sesuai)

dilakukan kemudian data dianalisa

dan di buat RTL serta dipublikasikan
(sesuai/belum sesuai)

menyediakan kotak saran dan

dilakukan evaluasi RTL
(sesuai/belum)

Seluruh SOP yang berkaitan dengan

pelayanan harus menyesuaikan
dengan kondisi pandemi covid-19
( susuai/tidak sesuai)

Ada dokumen rencana program

mutu dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber dana,
sumber daya serta bukti pelaksanaan
dan evaluasinya (sesuai/belum)

ada sop rawat inap dan

menyesuaikan dengan protokol
covid-19 (sesuai/belum)
Ada atau tidak sesuai SOP
Ada atau tidak sesuai SOP
Jumlah Tempat Tidur rawar inap (di
isi jumlah/angka tt)
kepatuhan pengisian register Rawat
Inap maksimal 24 jam pasien masuk
rawat inap (sesuai/belum)

Pelayanan sesuai SOP Rawat Inap

(BAB 7 kriteria 1 sd 10)
(sesuai/belum)

kepatuhan petugas dalam pengisian

rekam medis secara lengkap
maksimal N+24 jam setelah pasien
masuk rawat jalan sesuai sop
(Sesuai/tidak)

ideal 40-80% per tahun/bulan

(sesuai/belum)
Lengkap atau tidak lengkap

laporan hard copy dan isi form online

di google sheet yang sudah tersedia
(Lengkap atau tidak lengkap)

Sesuai tidak sesuai

laporan poned rutin ke yankes-dinkes

dan RTL program (sesuai/belum).Ada
arsipnya
Memenuhi Syarat bangunan 5R

di isi lengkap sesuai SOP

(sesuai/belum)
Sesuai Standart
Sesuai Standart

pelayanan rawat jalan dilakukan

sesuai SOP pelayanan rawat jalan

ada sop dan sdh menyesuaikan dg

protokol pandemi 19 (sesuai/belum)

laporan bulanan baik hard copy dan

sistem online pada google sheet yang
sudah tersedia (sesuai/belum)
Angka kontak per tahun >150 per mil
(sesuai/belum)

Nama ponkesdes diisi pada kolom

uraian
Nama Petugas diisi pada kolom
uraian
No HP diisi pada kolom uraian

sertifikat/srt keterangan milik

puskesmas/desa/swasta

milik puskesmas/desa/swasta, serta

kondisi bangunan baik/rusak
ringan/rusak berat

SK/Penugasan Kapus yaitu 2 org

nakes dan 1 org fatayat/muslimat
(sesuai/belum)

% Capaian kegiatan KOPIPU

hasil iks di analisa dan di
sosialisasikan dg linprog dan dibuat
bahan RTL (sesuai/belum)

laporan hasil kegiatan kopipu sesuai

pedum kopipu (sesuai/belum)

Sesuai Standart .Th pemgadaan …..

di isi lengkap (ada/tidak)

kegiatan rujukan sesuai dengan SOP,

Permenkes dan BPJS (sesuai/belum)

harus ada dan ada penyesuian ketika

kondisi pandemi covid 19
(sesuai/belum)

pelaporan keg pelayanan rujukan

rutin perbulan pada dinkes
(sesuai/belum)

jejaring puskesmas (uks, poskestren,

klinik, praktek mandiri) selain lab dan
apotek wajib melaporkan keg
pelayanan yang dilakukan kepada
puskesmas (sudah/belum)

Jumlah KK wilayah puskesmas

Jumlah KK yang sudah dilakukan

pendataan sampai dengan tahun
2020

Jumlah KK yang sudah dilakukan

input aplikasi sampai dengan tahun
2020

Jumlah KK yang sudah dilakukan

Intervensi sampai dengan tahun
2020

Jumlah KK yang sudah dilakukan

mempertahankan/pemeliharaan
sampai dengan tahun 2020
SK Tim Penanggungjawab PIS PK

Prosentasi pendataan setahun

Sudah dilakukan/belum dilakukan

Sudah dilakukan/belum dilakukan

Prosentasi Intervensi setahun

Prosentasi
mempertahanakan/memelihara
setahun

IKS Pendataan
IKS Intervensi
IKS mempertahankan/memelihara

(sesuai/belum)

(sesuai/belum)
(sesuai/belum)
(sesuai/belum)

(sesuai/belum)
(sesuai/belum)
(sesuai/belum)
(sesuai/belum)
(sesuai/belum)
(sesuai/belum)

pelayanan dilakukan sesuai dengan

SOP (sesuai/belum)
dilakukan pencatatan dengan
lengkap (sesuai/belum)

kegiatan pencegahan dan

pengawasan yang dilaksanakan oleh
setiap laboratorium secara terus-
menerus agar diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat
(sesuai/belum)

kegiatan pemantapan mutu yang

diselenggaralan secara periodik oleh
pihak lain di luar laboratorium
(sesuai/belum)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
FORM INSTRUMEN MONITORING EVALUASI
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

PUSKESMAS :
TIM :
TANGGAL PELAKSANAAN MONEV :

Hasil

No Rincian
Hasil Sesuai Hasil Tidak Sesuai
Standart Standart

Input

1 Register Pelayanan Kesehatan Tradisional;

2 Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Proses
a. Pembinaan ke Penyehat Tradisional
Output
Jumlah Penyehat Tradisional di Wilayah (Ketrampilan dan Ramuan)
3 a. Ketrampilan
b. Ramuan
Penyehat Tradisional yang mempunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional) dilengkapi dengan bukti STPT penyehat tradisional

4
a. Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki STPT

b. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT

Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk (dilengkapi dengan Bukti SK dari
Desa/Kelurahan)

a. Nama Kelompok Asman (Asuhan Mandiri) :

b. Nomor SK Desa/Kelurahan Kelompok Asman (Asuhan Mandiri) :

6 Panti Sehat berkelompok yang berijin

7 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin

Permasalahan
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Kesimpulan Hasil Monitoring dan Evaluasi

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Rencana Tindak Lanjut

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Koordinator Yankestrad Puskesmas Petugas Monev

(............................................) (.......................................)