PENYUSUNAN

INDIKATOR MUTU
Desatya Rossa Amygha
PENGERTIAN
Indikator mutu adalah suatu parameter yang digunakan RS
untuk mengukur kualitas pelayanan dan pekerjaan di rumah
sakit
Pengukuran Mutu dalam
STARKES
 Indikator Mutu Prioritas
Unit (IMP-Unit)

Indikator Mutu Prioritas RS

(IMP-RS)

Indikator Nasional Mutu

Pengukuran
(INM)

OPPE & Kinerja

PPK/CP

4
 REPRESENTASI
PEMILIK

KEGIATAN PENGUKURAN TKRS 1

MUTU
TKRS 4
DIREKTUR TKRS 5

TKRS 10 UNIT Prioritas

MENJALANKAN
PROGRAM MUTU Utama
Pengukuran:
TKRS 10 UNIT KERJA ❖ Kejadian
UNIT MENYUSUN
INDIKATOR MUTU
UNIT ❖ Angka
PMKP 3 DIKLAT STAF & ◆ Analisis
UNIT
PMKP 1 DIKLAT KOMITE ◆ Validasi
PMKP
Pengumpulan
data
5
UNIT MENGUKUR MUTU

UNIT MENENTUKAN INDIKATOR MUTU

UNIT MENENTUKAN CARA

PENGUKURAN/PENGAMBILAN DATA

6
Cara memilih
indikator mutu

7
CONTOH PERTIMBANGAN DALAM PENYUSUNAN
INDIKATOR MUTU
1. Syarat Umum: Dapat diukur dan dapat dikendalikan
2. Hal apa yang ingin diperbaiki (sering bermasalah, risiko tinggi, potensi kegagalan tinggi, high
volume, high cost)
3. Diminta di STARKES, contoh dalam standar PAB
4. Berdampak pada keselamatan (kepatuhan penggunaan APD), atau
5. Berdampak pada efisiensi (ketepatan klaim pasien JKN), atau
6. Berdampak pada citra rumah sakit (waktu tunggu rawat jalan), atau
7. Berdampak secara sistemik (kelengkapan rekam medis), atau
8. Hal lain yang ditetapkan oleh direktur yang ingin diperbaiki

8
Bentuk Indikator Mutu

Angka kelengkapan
Angka (dalam bentuk Jumlah resume lengkap :
resume medis pada saat
persentase) total pasien pulang
pasien dipulangkan
Indikator Mutu
Jumlah kejadian salah
Kejadian (dalam bentuk Kejadian operasi salah
sisi : total operasi
jumlah) sisi
multiple site

9
 Pengukuran:
UNIT KERJA
❖ Kejadian

❖ Angka

❖ Kejadian ❖ Jumlah
Kejadian tidak genset gagal menyala dalam waktu 10 detik
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium
Kejadian pembelian sediaan farmasi di luar perencanaan rutin

❖ Angka ❖ Rate based

Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter atau perawat
Angka keterlambatan penyiapan hasil pemeriksaan cito
Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis anestesi

10
Penyusunan Profil Indikator
Mutu
 1. Judul Indikator
2. Dasar Pemikiran
3. Dimensi Mutu
4. Tujuan

PROFIL 5. Definisi Operasional

6. Jenis Indikator

INDIKATOR 7. Satuan Pengukuran

8. Numerator (Pembilang)
MUTU 9. Denominator (Penyebut)
10. Target Pencapaian
11. Kriteria Inklusi & Eksklusi
12. Formula
PMKP 3 di maksud dan 13. Metode Pengumpulan Data
tujuan, STARKES 14. Sumber Data
15. Instrumen Pengambilan Data
Halaman 126
16. Besar Sampel
17. Periode Pengumpulan Data
18. Penyajian Data
19. Periode Analisis dan Pelaporan Data
20. Penanggung Jawab Data

12
1. Judul Indikator
• Berisi kalimat indikator mutu
• Isinya harus mencerminkan apa yang diukur
• Angka (%)
• Angka kepatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi
• Kejadian (Jumlah absolut)
• Kejadian genset gagal menyala
2. Dasar Pemikiran
• Latar belakang mengapa perlu hal itu diukur dan
ingin diperbaiki
• Maka setiap pengukuran mutu perlu dipikirkan
pemilihannya, jangan sekedar menetapkan tanpa
latar belakang
• Contoh:
• Ditemukannya banyak kejadian rekam medis ringkasan
pulang yang tidak diisi lengkap, mengakibatkan proses
klaim pada pasien JKN menjadi tidak lancer/tidak optimal
3. Dimensi Mutu Efektifitas

• Data yang diukur pilih, masuk

ke dalam dimensi mutu apa Keselamatan/
Safety
Efisiensi

Integrasi

Berfokus Pada Aksesabilitas/

Pasien Kesetaraan

Tepat Waktu
4. Tujuan
• Tujuan yang dituliskan, haruslah berkorelasi dengan dasar
pemikiran
• Contoh
• Agar pengisian rekam medis ringkasan pulang bisa lebih lengkap
dan pengisiannya tepat waktu, sehingga proses klaim JKN bisa
berjalan lancar dan optimal
5. Definisi Operasional
• Di dalam DO dijelaskan makna hal-hal pokok yang
tertuang dalam judul
• Kualitas penjelasan DO menentukan validitas pengukuran
• Contoh
• Judul: Angka ketepatan waktu tunggu layanan obat pasien rawat
jalan
• DO nya yang perlu dijelaskan adalah
• Yang dimaksud tepat waktu adalah manakala waktu tunggu kurang dari 30
menit untuk obat non racikan, dan 45 menit untuk obat racikan
• Yang dimaksud waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien
menyerahkan resep, sampai obat siap diberikan
6. Jenis Indikator
Structure

Donabedian
Process
Framework

Outcome
7. Satuan Pengukuran
• Angka
• Satuan pengukurannya persen (%)
• Pengukuran Data Mentah
• Satuan Panjang (cm/m/km, dsb)
• Satuan Waktu (detik, menit, jam, dsb)
• Satuan Akuntansi (Rupiah, dsb)
• Dsb yg sesuai
• Kejadian
• Sekian kali
8. Numerator & 9. Denominator
• Cara menulis keduanya adalah sebagai berikut
1. Mulai dengan denom, dan awali dengan kata “jumlah”
2. Lengkapi kalimat denom, sesuai konteks pengukuran,
misalnya jumlah pasien yang dipulangkan dari rawat inap
3. Lanjutkan dengan menulis numer, dengan cara copas
seluruh kalimat denom, lalu tambahkan kata “yang”,
contoh: jumlah pasien yang dipulangkan dari rawat inap
yang…
4. Lengkapi kalimat numerator sesuai konteks pengukuran,
misalnya: jumlah pasien yang dipulangkan dari rawat inap
yang ringkasan pulangnya diisi lengkap saat DPJP
memulangkan pasien
8. Numerator & 9. Denominator
• Contoh penulisan numerator adalah sebagai berikut:
• Judul indikator: angka kelengkapan pengisian informed consent
• Denominator: Jumlah tindakan kedokteran yang membutuhkan
informed consent tertulis
• Numerator:
1. Copy paste denom, lalu tambahi “yang”: Jumlah tindakan kedokteran
yang membutuhkan informed consent tertulis yang…
2. Lanjutkan dengan memasukkan hal yg diukur dalam judul indikator:
“Jumlah tindakan kedokteran yang membutuhkan informed consent
tertulis yang pengisian informed consentnya lengkap”
10. Target Pencapaian
Berdasarkan dari tren sebelumnya
Dasar Berdasarkan standar
Berdasarkan literatur/hasil penelitian
Berdasarkan pembandingan dari berbagai tempat
Untuk target terkait IKP harus 100%
Untuk indikator “kejadian” target sebaiknya 0
11. Kriteria Inklusi & Eksklusi
• Jika diperlukan penjelas untuk meng-inklusi (memasukkan)
atau meng-eksklusi (mengeluarkan) sampel populasi, maka
jelaskan
• Contoh
• Judul indikator: Angka kelengkapan pengisian rekam medis
ringkasan pulang pasien rawat inap
• Kriteria inklusi
• Pasien yang dipulangkan oleh DPJP dari rawat inap
• Kriteria eksklusi
• Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
• Pasien yang pulang atas izin, namun izin diberikan via telepon (dokter tidak
hadir langsung)
12. Formula
• Angka
• N/D x 100 = … %
• Kejadian
• Tidak ada rumus
13. Metode Pengumpulan Data
• Harus jelas bagaimana data bisa didapatkan
• Contoh
• Pengambilan data secara observasi, yaitu pengumpul data
melihat pelaksanaan site marking di rawat jalan apakah
dilaksanakan atau tidak. Pengamatan dilakukan setiap hari
pada saat layanan dilaksanakan. Atas hasil observasi,
pengumpul data mengisikan hasilnya ke form pencatatan
harian.
• Pengambilan data dilakukan secara retrospektif, yaitu
pengumpul data mencari data ke rekam medis terkait
pelaksanaan pengisian informed consent. Kemudian,
pengumpul data memasukkan data ke form pelaporan yang
telah disediakan.
13. Metode Pengumpulan Data
• Pikirkan
• Siapa yg mensurvei/mengambil data
• Kapan dilakukan (frekeunsi)
• Harian
• Periodik (pekanan, bulanan)
• Bagaimana teknik survei
• Instrumen atau alat lain yang membantu
• Bagaimana dokumentasinya
 Harian Waktu tunggu

Frekuensi Pekanan Jadwal servis

Kualitas Produk
Bulanan
IPAL

Observasi Time out

Metode

Aspek/Cara Sensus Kepatuhan PPK

Pengumpulan
Pengumpulan
Data Sampling

Data
Cakupan Data
Seluruh

Kertas

Manual Koin
Alat
Aplikasi Excel
27
14. Sumber Data
• Sebutkan darimana pengumpul data bisa mendapatkan
data
• Data Primer (data diambil langsung dari sumbernya)
• Misalnya
• Pengamatan terhadap pelaksanaan site marking
• Rekam medis pasien rawat inap
• Data Sekunder (data yg sudah diolah)
• Misalnya
• Hasil rekap
• Hasil laporan
Perhatikan
Cara pengukuran yang salah menyebabkan hasil
yang tidak valid
15. Instrumen Pengambilan Data
• Instrumen adalah alat pengukuran
• Penggaris adalah contoh instrumen, untuk mengukur
Panjang
• Sebutkan alat ukur yang anda gunakan untuk
pengambilan data
• Misalnya
• Kuesioner
• Checklist
• Form pendataan harian
• dsb
15. Instrumen Pengambilan Data
Kelengkapan Resume
Tgl/ Jam Tepat assesmen Kepuasan Pasien
Jam Masuk Tgl/jam Jam Tepat assesmen tepat waktu ( sebelum
Diagnosis Keluar Nama PPJA Assesmen perawat ( <7 Terhadap Penjelasan
Pasien Assesmen Medis medis (<24 jam) pasien meninggalkan
Perawat jam) Hasil Asesmen Awal
ruang)
AB BLOCK, BRADIKARDI 22,30 LAILA 0 1 1 1
ANEMIA GRAVIS 21,30 MEILIS 21/02/2019 J. 21,30 0 1 1 1
ANOREKSIA GERIATRI, DIARE AKUT 00;30 SIS 07/02/2019 J. 20,00 06/02/2019 J.00.45 1 1 1 1
ASD, CHF 23,30 KIKI 07/02/2019 J. 07,00 06/02/2019 J. 23.40 1 1 1 1
ASD,VOMITUS 23,45 SIS 06/02/2019 J. 23.55 1 1 1 1
BRPN 23,30 NOVY 12/02/2019 J. 19.30 11/02/2019 J. 23.30 1 1 1 1
CHEPALGIA DG VOMITUS, BRONCHITIS 22,00 SOFYAN 27/02/2019 J. 09.00 26/02/2019. J. 22,05 1 1 1 1
CHF, SNH 09,00 NOVY 11/2/2019 J. 06;00 09/02/2019 J. 09,30 0 1 1 1
CHF,ASMA ATTACK 02,00 MAY 20/02/2019 J. 05,00 0 1 1 0
CHF,EFUSU PLEURA 11,20 MEILIS 06/02/2019 J. 11.25 1 1 1
CHF,IHD,CKD,HIPERKALEMIA 01,00 DION 16/02/2019 J. 07.00 16/02/2019 J. 02.00 1 1 1 1
CKS, ODEMA CEREBRI 00,45 SOFYAN 13/02/2019 J; 11.00 11/02/2019 J. 00.50 0 1 1 1
COLIC RENAL 06,40 SOFYAN 02/02/2019 J. 06,45 0 1 1 1
DADRS 15;20 MEILIS 06/02/2019 J. 15.25 0 1 1 1
DADRS 09;36 YAYA 15/02/2019 J; 09’00 15/02/2019 J 09;00 1 1 1 1
DEMAM THYPOID 16,45 ELVIA 04/02/2019 J. 08,00 03/02/2019 J. 17.00 1 1 1 1
DENGUE FEVER 11, 40 MEINAR 03/02/2019 J. 12. 10 0 1 1
DENGUE FEVER 18,30 ELVIA 10/2/2019/ 12;00 09/02/2019 J. 18,45 1 1 1 1
DENGUE FEVER 13,15 ANITA 13/02/2019 J. 13.00 12/02/2019 J. 13,45 1 1 1 1
DENGUE FEVER 11:00:00 AM novy 15/02/2019 J 09;00 1 1 1 1
DENGUE FEVER 18,30 SIS 01/02/2019 J. 16,30 27/01/2019 J. 19.00 0 1 1 1

Trombotik ( ex: Heparin,

Pasien SNH / PASIEN AMI (STEMI, Beta Blocker pada AMI (Bisoprolol, Pemberian label
Streptokinase, CPG, wafarin, Aspirin pada Pasien AMI ( Pasien Paham Risiko Jatuh sedang
Stroke Iskemik/ NSTEMI, ANGINA PECTORIS propanolol, Carvedilol / akhir obat Pasien Jatuh /gelang resiko
cilostazol, simarc, arixtra, fibrozol, Aspilet, Miniaspi) Gelang dan tinggi
Stroke Infark. TIDAK STABIL) dengan kata OL) jatuh
therodel, fibrion,Aspilet, )

0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
15. Instrumen Pengambilan Data

Pasien Jam Datang Jam Ditangani Kesesuaian

A 07.30 07.33 1
B 08.10 08.11 1
C 09.23 09.30 0
D 10.55 10.58 1
 Contoh Format Survei Harian Ranap Digital

Feedback
PILIH MENU harian
ISIKAN DATA SURVEI HARIAN
YANG PILIH

DIMINTA UNIT
PILIH
DAN
PILIH
UNIT
Setiap Pukul 14.00
SUBMIT
INDIKATOR
YANG AKAN Feedback
PJ DATA
DISURVEI Bulanan mendapatkan
PILIH UNIT capaian survei
haian

33
16. Besar Sampel
• Ditetapkan besarnya sampel agar mewakili populasi
• Salah satunya menggunakan Slovin’s Formula, atau Morgan
Krecjie

Rumus Slovin

Slovin (n=N:(1+Ne2))
n=jumlah sampel, N=jumlah populasi, e=tingkat erora
16. Besar Sampel

• Besar populasi=240
• Berapa besar
sampel untuk level
kepercayaan 96%?
• (margin of error =
1-96% = 0.04)
 16. Besar Sampel – Slovin
CL Populasi Besar Sampel
CL Populasi Besar Sampel CL Populasi Besar Sampel
95% 50 44.44
90% 50 33.33 80% 50 16.67
95% 100 80.00
90% 100 50.00 80% 100 20.00
95% 150 109.09
90% 150 60.00 80% 150 21.43
95% 200 133.33
90% 200 66.67 80% 200 22.22
95% 250 153.85
90% 250 71.43 80% 250 22.73
95% 300 171.43
90% 300 75.00 80% 300 23.08
95% 350 186.67
90% 350 77.78 80% 350 23.33
95% 400 200.00
90% 400 80.00 80% 400 23.53
95% 450 211.76
90% 450 81.82 80% 450 23.68
95% 500 222.22
90% 500 83.33 80% 500 23.81
95% 600 240.00
90% 600 85.71 80% 600 24.00
95% 700 254.55 90% 700 87.50 80% 700 24.14
95% 800 266.67 90% 800 88.89 80% 800 24.24
95% 900 276.92 90% 900 90.00 80% 900 24.32
95% 1000 285.71 90% 1000 90.91 80% 1000 24.39
95% 1250 303.03 90% 1250 92.59 80% 1250 24.51
95% 1500 315.79 90% 1500 93.75 80% 1500 24.59
95% 2000 333.33 90% 2000 95.24 80% 2000 24.69
95% 3000 352.94 90% 3000 96.77 80% 3000 24.79
95% 5000 370.37 90% 5000 98.04 80% 5000 24.88
16. Besar Sampel – Morgan Krecjie

Tabel dari Morgan & Krejie, dalam Uma Sekaran, 2003

16. Besar Sampel – Morgan Krecjie

Tabel dari Morgan & Krejie, dalam Uma Sekaran, 2003

17. Periode Pengumpulan Data
• Jelaskan dimasa kapan, data dikumpulkan
Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 dst

Masing-masing blok warna merepresentasikan kapan data diambil

Tuangkan dalam tulisan di dalam profil
18. Periode Analisis & Pelaporan Data
• Setiap berapa lama data di analisis dan dilaporkan
• Periode analisis dapat bervariasi, tergantung dengan
konteks yang sedang diukur
• Misalnya untuk data mutu prioritas dilaporkan setiap 3
bulan ke representasi pemilik
• Cara analisis data dapat pula disebutkan
• Metode statistik (run chart, control chart, pareto, histogram)
• Metode lain (membandingkan dgn berbagai sumber)
19. Penyajian Data
• Cara penampilan datanya
• Tabel, grafik, dsb
• Ditampilkan dimana saja
• Apakah dipublikasi
• Apakah dilaporkan ke eksternal
20. Penanggung Jawab
• Dijelaskan siapa yang bertanggung jawab atas
pengukuran dan analisisnya
• Misalnya
• Kepala IGD
• Kepala Bagian Keuangan
• Dst yg sesuai
20. Penanggung Jawab Data
Buatlah Profil Mutunya
Angka Kelengkapan Pengisian Informed Consent
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Capaian
 Yang dimaksud informed consent yg lengkap (kelengkapan) adalah
Angka Definisi
kelengkapan Operasional Informed consent adalah

pengisian Denominator Jumlah tindakan kedokteran yang memerlukan

persetujuan tertulis
informed
consent
Jumlah tindakan kedokteran yang memerlukan
Numerator persetujuan tertulis yang terisi lengkap

Rumus N/D x 100

Rumus & Standar
Standar 100%

Tim review rekam medis melihat kelengkapan pengisian

Pengumpulan Data persetujuan tindakan kedokteran pada saat pasien telah
dipulangkan

Dihitung dengan Slovin’s Formula

Sampel

Rekam medis pasien rawat inap pasca

Sumber Data dipulangkan
Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat

46
Indikator Nasional Mutu
(INM)
Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Penundaan Operasi Elektif

48
Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain Dan

Kepuasan Pasien

49
Pengukuran INM
INDIKATOR SASARAN YANG DIUKUR UNIT KERJA
KEBERSIHAN TANGAN NAKES PELUANG NAKES UNIT PELAYANAN
PENGGUNAAN APD NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
IDENTIFIKASI PASIEN NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
WAKTU TANGGAP SC PASIEN WAKTU SC IBS
WAKTU TUNGGU RJ PASIEN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
TUNDA OP ELEKTIF PASIEN WAKTU TUNDA IBS
WAKTU VISITE RI DOKTER JAM VISITE RAWAT INAP
HASIL KRITIS LAB PASIEN WAKTU INFO LAB
PENGGUNAAN FORNAS RESEP OBAT FORNAS FARMASI
PATUH CP CP PATUH CP RAWAT INAP
PENCEGAHAN RESIKO JATUH PASIEN UPAYA PENCEGAHAN RAWAT INAP
TANGGAP KOMPLAIN PASIEN WAKTU TANGGAP CUSTOMER SERVICE
KEPUASAN PASIEN PASIEN KEPUASAN SELURUH UNIT DI RS
Sumber:
 Indikator Mutu Unit

Data yg Disediakan Unit

Indikator Nasional Mutu Jika
Ada

Indikator Mutu Prioritas Jika

Ada
Yg Diukur Unit
Indikator Mutu Kontrak Jika
Ada

Kepatuhan PPK/CP

Data OPPE/PPA lain Jika Ada

51
 IMP- INM
RS
IMP
Unit

Indikator Mutu Unit

Sumber:
Road Map Pengukuran Mutu

Sosialisasi
Sosialisasi/Pelatihan Penetapan Mutu
Penetapan Mutu Unit Pengumpulan Data
Internal PMKP Prioritas
Harian

Pengumpulan Data Validasi Analisis Perbaikan

TERIMA KASIH