Outline Laporan Tahunan

ROMS Tingkat Provinsi…..

RINGKASAN EKSEKUTIF (1 halaman yang merupakan ringkasan laporan)

DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR

1 I NFO RM AS I P RO G R AM P AM SI M AS I I I T AH U N 20 17
(gambaran umum program Pamsimas tk provinsi utk Laporan ROMS
Provins Tahun 2017)

1.1 LATAR BELAKANG

............................................................................................................................. .......

............................................................................................................................. .......

........................................................................................................................... .........

............................................................................................................................. .......

1.2 TUJUAN PROGRAM

............................................................................................................................. .......

........................................................................................................................... .........

............................................................................................................................. .......

................................................................................................................. ...................

1.3 LOKASI PROGRAM

............................................................................................................................. .......

..................................................................................... ...............................................

............................................................................................................................. .......

....................................................................................................................................
2 T AR G E T D AN R E ALI S AS I KI NE R J A R O M S P RO VI NSI . . . . . . . . . . . Tah un 20 17

Pamsimas Tahun 2017

Indikator Pencapaian Program

Target Realiasi
Sampai Desember 2017
1. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas air minum yang aman
secara berkelanjutan
2. Jumlah tambahan orang yang mempunyai akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak
secara berkelanjutan
3. Jumlah Desa yang mempunyai SPAM yang dikelola dan dibiayai secara efektif oleh
masyarakat
4. Jumlah desa yang menyusun RKM (Desa Baru)
5. Jumlah kabupaten yang telah menyusun rencana peningkatan kapasitas (RAD AMPL) untuk
mendukung adopsi dan pendekatan Pamsimas, dan kinerja dalam rangka pencapaian tujuan
program**
6. Jumlah kabupaten yang telah menyusun realisasi anggaran Kab/Kota (APBD) dalam sektor AMPL
sebagai persentase dari kebutuhan anggaran untuk mencapai target UA 2019**
7. Jumlah kabupaten yang mereplikasi pendekatan Pamsiimas di luar masyarakat sasaran**

8. Jumlah desa memiliki RPJM Desa/RKP Desa yang mengintegrasikan PJM ProAKSi/RKM
9. Jumlah desa yang merealisasikan APBDesa untuk kebutuhan anggaran bidang air minum dan sanitasi
10. Jumlah desa yang mempunyai SPAM yang berfungsi dan memenuhi kepuasan dari mayoritas masyarakat
sasaran
11. Jumah desa yang melampaui kriteria kinerja program dan memperoleh dana hibah
12. Jumlah kabupaten yang melampaui kriteria kinerja program dan memperoleh dana hibah**

13. Jumlah dusun yang bebas dari buang air besar di sembarang tempat (ODF/SBS)
 14. Jumlah dusun yang menerapkan program cuci tangan pakai sabun (CTPS)

15. Jumlah sekolah yang mempunyai fasilitas sanitasi yang layak dan menerapkan PHBS

16. Jumlah kabupaten yang mempunyai struktur dan alat pemantauan program (MIS, M&E)
memberikan informasi berkala mengenai kualitas pelaksanaan program**
*Target sesuai dengan KPI Provinsi yang telah disepakati dengan PPMU dan Satker PSPAM

3 P E L AK S AN AAN PR O G R AM P AM SI M AS I I I T AH U N 20 17

3.1 SANDINGAN REKAPITULASI RENCANA DAN REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS III TAHUN 2017
(menjelaskan Rekapitulasi realisasi pekerjaan yang direncanakan selama Tahun 2017 yang dilaporkan, sesuai dengan Rakapitulasi rencana kerja selama Tahun
2017 dari masing-masing personil ROMS yang telah disusun dan mengacu kepada AWP Pamsimas 2017)

Tim ROMS Provinsi

NO Uraian Kegiatan Utama terkait dengan Sasaran Kegiatan Target Capaian Realisasi Capaian Keterangan
Akuntabilitas Personil ROMS Kegiatan Kegiatan (Diuraikan keterangan yang
mendukung hasil kegiatan,
misalnya BA, SK dll, serta
diuraikan penyebab bila
target tidak tercapai)

1 PC
..................................................
..................................................
Dst
2 Co PC
..................................................
..................................................
Dst
3 WSS Specialist
..................................................
..................................................
 Dst
4 CDS/CB Coordinator
..................................................
..................................................
Dst
5 DMA
..................................................
..................................................
Dst
6 FM Specialist
..................................................
..................................................
Dst
7 LG Specialist
..................................................
..................................................
Dst

Tim ROMS Kabupaten

NO Uraian Kegiatan Sasaran Kegiatan Target Capaian Realisasi Capaian Keterangan

Pamsimas III Pamsimas III (Diuraikan keterangan yang
Tahun 2017 Tahun 2017 mendukung hasil kegiatan,
misalnya BA, SK dll, serta
diuraikan penyebab bila
target tidak tercapai)

1 DC
..................................................
..................................................
Dst
2 Co DC/FMA
..................................................
..................................................
Dst
3 DEAO
..................................................
..................................................
Dst
3.2 REALISASI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS III TINGKAT MASYARAKAT SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2107

(Realisasi Hasil Pelaksanaan Perdesa terlampir)

NO Kabupaten Jumlah Desa % Realisasi Status Penyelesaian Kegiatan Rencana Tindak Lanjut
Kegiatan
( di isi tindak lanjut bagi desa yg belum
(Fisik & Non Fisik) selesai dan waktu)

apbn apbd apbn apbd selesai belum selesai

apbn apbd apbn apbd
1.
2.
3.
4.
5.

dst

3.3 RENCANA KERJA PAMSIMAS III TAHUN 2018.

(menjelaskan kegiatan masing masing personil ROMS yang akan dilaksanakan pada Tahun 2018)

Tim ROMS Provinsi

NO Uraian Kegiatan Sasaran Target Capaian Keterangan

1 PC
..................................................
..................................................
2. Co PC
..................................................
 3 TA WSS
..................................................
..................................................
4. TA CD/CB
..................................................

5. DMA
..................................................
..................................................
6 FMS
..................................................
..................................................
7 LGS
..................................................
..................................................

Tim ROMS Kabupaten

NO Uraian Kegiatan Sasaran Target Capaian Keterangan

1 DC
..................................................
..................................................
2 Co DC/FMA
..................................................
..................................................
3 DEAO
..................................................
..................................................
3 P E RM AS AL AH AN D AN TI N D AK L AN J U T
 Uraian permasalahan program yang muncul dan perlu diperhatikan, serta ditindaklanjuti pada
TAHUN 2018 serta hal yang perlu dilakukan atau dukungan yang diperlukan dari tingkat pusat.

 Personil Provinsi/ Kabupaten melengkapi tabel di bawah ini dengan isu-isu utama / permasalahan
dan tindaklanjutnya.

Dukungan yg Dibutuhkan
Permasalahan Tindak Lanjut
(bila ada)

4 R E KO M E N D AS I
Uraian rekomendasi yang diberikan oleh ROMS terkait dengan usulan perbaikan pengelolaan
program pada tahun selanjutnya.

LAMPIRAN
(Personil ROMS melengkapi lampiran laporan, yang dapat berupa grafik dan atau data-data pendukung
terkait penjelasan uraian dalam laporan, Realisasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan Perdesa, serta
Dokumentasi Kegiatan)