Format Laporan Bulanan Fasilitator.

LEMBAR PENGESAHAN.

Bulan Laporan : ………………………, Tahun, ……………………

Tim Fasilitator Nama Posisi

Desa Dampingan Nama Desa Kecamatan Status Desa (Desa

Baru atau Desa
Pamsimas)

Diperiksa Oleh:
Kordinator Kabupaten ……. Senior Fasilitator

(…………………………….) (…………………………….)

Disetujui Oleh:
Kepala Satker PIP

(……………………………….)
NIP: ……………………………
DAFTAR ISI.

DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1 PENDAHULUAN.

1.1. Kemajuan Pekerjaan sampai dengan Bulan lalu

Menjelaskan secara singkat tentang kemajuan pekerjaan serta hasil yang telah dicapai sampai
akhir dengan bulan lalu.

1.2. Rencana Kerja Bulan ini

Menjelaskan rencana kerja yang akan dilakukan pada bulan pelaporan yang memuat:

 Uraian kegiatan
 Penanggung Jawab (PJ)
 Lokasi Kegiatan (Nama Desa)
 Waktu Pelaksanaan
 Hasil yang diharapkan

Format Rencana Kerja Bulanan adalah sebagai berikut:

Lokasi Bulan ……
Uraian Hasil yang
No PJ (Nama
Kegiatan diharapkan
Desa) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BAB 2. KEMAJUAN KEGIATAN DAN HASIL YANG DICAPAI

Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan rencana kerja pada bulan
pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

2.1. Kemajuan Kegiatan.

2.1.1. Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan

Menjelaskan tentang kemajuan kegiatan yang terkait dengan aspek teknis sesuai dengan siklus
program pada masing-masing desa.
 Kemajuan Kegiatan dan Hasil yang Dicapai
Tahapan Kegiatan
Lokasi Waktu Hasil Yang Dokumen
No. Berdasarkan Rincian Kegiatan
(Nama Desa) Pelaksanaan Dicapai pendukung*
Siklus

1 Penyusunan RKM Desa A 1. Survei detail Tanggal 1 – 5  Lokasi  Desain

lokasi bangunan Agustus 2016 bangunan air ukuran awal
pelengkap terkait dengan bangunan.
system lahan  Gambar Lay
2. Survei jarak dan  Long section out jaringan
jalur pipa. dan potongan
3. … melintang
2 Pembentukan KKM Desa A 1. Persiapan 2 Agustus 1.Kesiapan 1. Daftar hadir
pembentukan 2016 tatacara pertemuan
KKM pembentukan dengan
KKM Kepala Desa
2. Pemilihan Panitia 2.Terbentuknya 2. Berita Acara
Pembentukan panitia dan Daftar
KKM hadir

3 Agustus
2016

2 dst

*Dokumen Pendukung merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari laporan fasilitator yang
harus dilampirkan.

2.1.2. Kegiatan Pendukung Pelaksanaan Kegiatan

Menjelaskan kegiatan pendukung yang dilaksanakan oleh fasilitator berupa pelatihan yang
diikuti, koordinasi dengan DC atau pihak-pihak terkait lainnya.

Waktu Hasil yang

No. Kegiatan Tujuan Lokasi Keterangan
Pelaksanaan dicapai

1 Pelatihan Fasilitator  Meningkatkan 13 – 22 Juni Kota A Fasilitator memiliki Kegiatan

pengetahuan 2016 bekal kemampuan diselenggarakan
dan untuk melakukan oleh ROMS …
keterampilan pendampingan di
peserta
lapangan.
sebagai
Fasilitator
dalam
melakukan
pendampingan
lapangan
2 Rapat Koordinasi  Membahas 29 Juni 2016 Kantor DC  Kesepakatan
tingkat Kabupaten kemajuan waktu
kegiatan penyelesaian
 Menyusun pelaksanaan
rencana kerja IMAS II.
bulanan
2.2. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan dan Alternatif Penanganan.

Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan (jika ada) serta
alternativ penanganan dan dukungan yang diharapkan.

Hambatan, Kendala, dan Alternatif Penanganan

Lokasi (Nama Dukungan yang
No. Kegiatan Hambatan dan Kendala Alternatif Penanganan
Desa) diharapkan

1 Pembentukan KKM Desa C. Adanya upaya intervensi Memberikan penjelasan DC mendorong Kasi
dari kepala desa untuk kepada kepala desa PMD Kecamatan
menempatkan orang- ketentuan yang terdapat untuk membantu
orangnya di dalam dalam Juknis sosialisasi.
kepengurusan KKM

BAB 3. KESIMPULAN DAN RENCANA BULAN BERIKUT

3.1. Kesimpulan

Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan

3.2. Rencana Bulan Berikut.

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada bulan berikutnya.dan dilengkapi
dengan format rencana kegiatan sebagai berikut:

Lokasi Bulan ……
Uraian Hasil yang
No PJ (Nama
Kegiatan diharapkan
Desa) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lampiran – Lampiran.

Laporan bulanan fasilitator harus dilengkapi dengan lampiran sebagai hasil dari kegiatan yang
dilakukan diantaranya:

1. Tabel Monitoring Kegiatan Pendampingan FM Tingkat Desa

2. Tabel Monitoring Kegiatan FM di Tingkat Kabupaten
3. Log book sesuai tahapan kegiatan
4. Dokumen pendukung hasil kegiatan.
5. dst…