FORMAT II-3-a

LEMBAR VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN

No. Urut BNBA: PKE/Reguler Lembar Verifikasi Calon Penerima Bantuan
(pilih/coret salah satu)

Nama KK : Penghasilan KK perbulan (Rp) :

NIK : Nilai UMP / UMK (pilih yang tertinggi) :

Nomor KK : Pernah dapat BSPS? Ya/Tidak :

Jenis kelamin (L/P) : Tahun mendapat BSPS (isi 0 jika tidak pernah) :

Umur : Berapa tahun menghuni rumah (tulis angka) :

Alamat KK : Memiliki aset rumah lainnya (Ya/Tidak) :

RT/RW : Jumlah penghuni (jiwa) :

Desa/Kelurahan : Luas rumah (m2) :

Kecamatan : Bersedia mengikuti ketentuan program (Ya/Tidak) :

Kabupaten/Kota : Titik Koordinat :

Provinsi :

I. PENILAIAN KELAYAKAN RUMAH

ASPEK/ KONDISI RUMAH
KOMPONEN A B C
1. STRUKTUR
Fondasi ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Sloof ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Kolom ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Ring Balok ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
Rangka Atap ada, kondisi baik, kokoh ada, sebagian rapuh, tidak kokoh tidak ada, seluruhnya rapuh
2. NON-STRUKTUR
Tembok/setengah tembok
anyaman bambu tipis, triplek,
diplester, papan kayu tembok kondisi sebagian besar
papan, tembok, atau bahan
Dinding berkualitas, bahan retak, papan atau bahan lain yang
lain yang rapuh dan tidak
dinding dengan kondisi kurang kokoh dan tidak kedap air
kedap air
kokoh dan kedap air
Plester/ubin/keramik/ papan atau bahan lain dengan tanah, papan atau bahan lain
Lantai papan/bahan lain kondisi kondisi rusak, plester sebagian yang rapuh dan tidak kedap
baik, kedap air besar pecah air
genteng/seng/spandek, genteng/seng/spandek, bahan asbes, bahan non asbes
bahan tradisional tradisional (ijuk/rumbia)/bahan dengan kondisi rusak berat,
Penutup Atap (ijuk/rumbia)/bahan lain lain, kondisi rusak sebagian, sering bocor jika hujan,
kondisi baik, tidak bocor bocor jika terjadi hujan lebat rawan ambruk
3. KESEHATAN & KECUKUPAN LUAS
Akses Air Minum Ada Tidak Ada
Akses Sanitasi Ada Tidak Ada
Terang, dapat digunakan kurang terang sehingga kurang gelap, tidak dapat digunakan
membaca dengan normal jelas untuk membaca dengan untuk membaca tanpa
Pencahayaan tanpa pencahayaan normal, memerlukan pencahayaan pencahayaan buatan pada
buatan pada siang hari buatan pada siang hari siang hari
cukup ventilasi, sirkulasi tidak ada ventilasi, pengap,
Penghawaan ventilasi kurang, agak pengap
udara baik lembab
luas rumah dibagi jumlah
Kecukupan luas luas rumah dibagi jumlah
penghuni, lebih atau sama
ruang penghuni, kurang dari 7,2 m2
dengan 7,2 m2
4. STATUS LAHAN
Status penguasaan milik sendiri, ada bukti sewa/pinjam pakai/izin tinggal/
tanpa bukti sah/ilegal
lahan sah menumpang, ada bukti sah

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah dengan tanda √
2. TFL perlu melampirkan foto pada tanda ( Foto ) dan di ceklis bila dilampirkan
3. Informasi dapat ditambahkan berdasarkan kebutuhan
4. Isian format ini sebagai format penilaian kualitas rumah dan identifikasi kebutuhan perbaikan rumah.
5. Lembar verifikasi CPB dapat diprint secara online melalui aplikasi mobile e-BSPS.

KETERANGAN 2) Kriteria Penerima Bantuan/Syarat administrasi sebagai berikut:

1) Dikategorikan rumah tidak layak huni
jika menemui minimal satu dari
kondisi berikut:
1. Salah satu komponen struktur bernilai
C;
2. Dua atau lebih komponen struktur
dan non-struktur (lantai, dinding, atap)
bernilai B;
3. Salah satu komponen non struktur
(lantai, dinding, atap) bernilai C;
4. Komponen kesehatan dan kecukupan
luas salah satunya bernilai C.
1. WNI yang sudah berkeluarga (memiliki KTP dan KK)
2. Memiliki/menguasai tanah dengan bukti milik & penguasaan yang jelas & sah
3. Penghasilan perbulan tidak lebih dari UMP atau UMK.
4. Memiliki & menempati satu-satunya rumah (kondisi tidak layak huni) minimal 3 tahun
5. Tidak pernah memperoleh BSPS dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
6. Bersedia mengikuti ketentuan program
3) Kriteria RTLH yang direkomendasikan BSPS:
a) Kriteria penerima bantuan/persyaratan administrasi terpenuhi
b) Kerusakan RTLH yang direkomendasikan BSPS:
1. Apabila 3 komponen struktur minimal rusak sebagian/total
2. Apabila 2 komponen struktur minimal rusak sebagian/total dan 3 komponen non
struktur minimal rusak sebagian/total
3. Apabila semua komponen bangunan rusak total dan/atau membahayakan
 II. IDENTIFIKASI KESWADAYAAN
Keswadayaan disiapkan hingga pada tahap penyusunan proposal

A. Barang/Material
b. Material Baru/Stok
a. Material Eksisting/Bekas Layak Pakai
Tidak Jika Ada, Ceklis Tidak Jika Ada, Ceklis
No Bentuk Ada No Bentuk Ada
Ada Jumlah Foto Ada Jumlah Foto
1 Kayu 1 Kayu

Balok Kayu 2 Genteng

Kusen 3 Batu Bata

Daun Pintu 4 Pasir

Jendela 5 Kerikil

…. 6 …

2 Genteng 7 …

3 Batu Bata

4 …

5 …

B. Uang
No Sumber AdaTidak Ada Jika Ada, Nilai (Rp)

1 Tabungan

2 Hasil jual panen/ternak

3 Bantuan keluarga/kerabat

4 Lainnya …

III. KESIMPULAN

Direkomendasikan BSPS: Tidak Direkomendasikan BSPS, Alasan:

Konvensional Belum memiliki KK sendiri Memiliki rumah >1 Memilih bantuan lain
Ferosemen (untuk
Tanah bersengketa Pernah mendapat BSPS Lainnya sebutkan) ….
rumah tembok tanpa
struktur) Rumah layak huni Penghasilan >UMP/UMK

……………, ………………………………. 20……

Dilaksanakan oleh, Didampingi oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan

(………………………………..) (………………………………..)

Mengetahui,
OPD Kabupaten/Kota Kepala Desa/Lurah

(………………………………..) (………………………………..)
 FORMAT II-3-b
LEMBAR FOTO PENILAIAN KOMPONEN RUMAH & KESWADAYAAN

No. Urut BNBA PKE/Reguler

Nama KK : AYI YUSMAN

NIK : 3217130405780014
Alamat KK : KP SIRNAGALIH
RT/RW : 002/018
Desa/Kelurahan : BOJONG
Kecamatan : RONGGA
Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT
Provinsi :JAWA BARAT

Lembar Foto Penilaian Komponen Rumah & Keswadayaan

1170335149
I. RUMAH EKSISTING
Foto rumah secara utuh, bagian atap dan bawah rumah tidak terpotong

Tampak Depan Tampak Samping Tampak Depan menyamping

II. KOMPONEN RUMAH

Fondasi Sloof Kolom

Ring Balok Rangka Atap Dinding

Lantai Penutup Atap Akses Air Minum

Akses Sanitasi Pencahayaan Penghawaan

III. KESWADAYAAN
a. Material Eksisting/Bekas Layak Pakai

Balok Kayu Kusen Daun Pintu

Jendela Genteng Batu Bata

b. Material Baru/Stok

Kayu Genteng Batu Bata

Pasir Kerikil
 FORMAT II-4
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KEGIATAN BSPS

Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………

JENIS ALAMAT PEMENUHAN KRITERIA*) HASIL VERIFIKASI ALASAN KESWADAYAAN PENANGANAN

NO.
NO NAMA KELAMIN NIK NO. KK TEMPAT TIDAK TIDAK UANG MATERI (KONVENSIONAL KET.
BNBA A B C D E F LOLOS
(L/P) TINGGAL LOLOS LOLOS **) (Rp) AL *) / FEROSEMEN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 1
2 2
3 3

Keterangan :
*)Pemenuhan Kriteria, diisi dengan √ = tersedia/memenuhi/layak,
x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak:
A. WNI berkeluarga;
B. Memiliki/menguasai tanah dengan alas hak yang sah;
C. Belum memiliki, atau memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan
kondisi tidak layak huni;
D. Belum pernah memperoleh BSPS dalam kurun waktu 10 tahun;
E. Berpenghasilan paling banyak sebesar upah minimum daerah provinsi;
F. Bersedia mengikuti ketentuan program.
.
**) Alasan Tidak Lolos, diisi dengan Angka (1-8) sebagai berikut:
1. Belum memiliki KK sendiri;
2. Tanah bersengketa/tanpa bukti sah kepemilikan/penguasaan lahan/ilegal;
3. Rumah dalam kondisi layak/rusak ringan;
4. Memiliki rumah lebih dari 1;
5. Pernah memperoleh bantuan dari APBN/APBD/CSR/anggaran lainnya;
6. Penghasilan lebih dari UMP;
7. Memilih untuk dibantu dengan sumber anggaran lain;
8. Lainnya (diisi pada kolom keterangan).
Catatan diisi dengan penjelasan tindak lanjut secara administrasi, atau rekomendasi perbaikan
rumah

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diketahui oleh, Dibuat oleh,

PPK ………………….. Ketua Tim Verifikasi Koordinator Kabupaten/Kota Kepala Desa/Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

(…………………………) (…………………………)
NIP. …………………. NIP. …………………. (…………………………) (………………………) (………………………)