PENGAJUAN IZIN PENGECORAN NO : ............................................

/ 2023
PROYEK .......................................
KONTRAKTOR PELAKSANA : PT. ......................................................
HARI, TANGGAL PENGAJUAN : ......................................................
HARI, TANGGAL PELAKSANAAN : ......................................................

1.A RENCANA PENGECORAN 1.B AKTUAL PENGECORAN

SLUMP VOLUME MUTU SLUMP VOLUME

KOMPONEN PENGECORAN NO. TRUCK DELIVERY DOCKET
( CM ) ( M3 ) BETON ( CM ) ( M3 )

TOTAL VOLUME RENCANA

TOTAL VOLUME ORDER TOTAL VOLUME AKTUAL
MUTU BETON RENCANA JAM AWAL PENGECORAN
JAM MULAI PENGECORAN JAM AKHIR PENGECORAN

2. CHECK LIST SEBELUM PENGECORAN

1. CUACA PADA SAAT PENGECORAN : CERAH MENDUNG HUJAN

2. REFERENSI GAMBAR : DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

3. BEKISTING : SESUAI TIDAK SESUAI

4. PEMBESIAN : DIAMETER TULANGAN UTAMA SELIMUT BETON

DIAMETER TULANGAN SENGKANG PANJANG STEK TULANGAN
JUMLAH DAN JARAK TUL. UTAMA POSISI STEK TULANGAN
JUMLAH DAN JARAK TUL. SENGKANG KEBERSIHAN BESI TULANGAN

5. SLUMP TEST ( 12 ± 2 CM ) : SESUAI TIDAK SESUAI SEJUMLAH = ...................

6. KEBERSIHAN AREA COR : SESUAI TIDAK SESUAI

7. PERSIAPAN LAIN : CONCRETE MIXER CURRING

CONCRETE VIBRATOR ADDITIVE
PENERANGAN PEKERJA
TERPAL LAIN - LAIN ............................................................

PERMASALAHAN DI LAPANGAN :

SOLUSI :

CATATAN :

JAKARTA, ................................................. 2023

DIAJUKAN OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
PT. ............................................ PT. ............................................ PT. ............................................

( ..................................................................... ) ( ..................................................................................... ) ( .............................................................................. )

KEPALA PROYEK KONSULTAN PERENCANA OWNER