PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Jalan Basuki Rahmat No. 1A Kantor Gubernur Pertama Naikolan
Kupang - NTT

PROGRAM PENYELENGGARAAN JALAN

KEGIATAN PENYELENGGARAAN JALAN PROVINSI
TAHUN ANGGARAN 2022

DPPA - SKPD 2022

BACK UP KUANTITAS
Periode Bulan….................

PAKET KEGIATAN : ……………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………….
NOMOR KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL KONTRAK : ……………………………………………….
NOMOR SPMK : ……………………………………………….
TANGGAL SPMK : ……………………………………………….
NOMOR ADDENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
TANGGAL ADDENDUM KONTRAK : ……………………………………………….
NILAI KONTRAK : RP. ……………………………………….
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : ……………………………………………….
JANGKA WAKTU PEMELIHARAAN : ……………………………………………….

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

PT/CV……………………… PT/CV………………………
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
 REKAPITULASI BACK UP DATA PER MC

Program : PENYELENGGARAAN JALAN

Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Divisi Pekerjaan :
No.Item/Jenis Pek. : 3.3. Penyiapan Badan Jalan
Tahun Anggaran :'2022

NO. STATION VOLUME (M2) KET.

1 0+0000 s/d 0+100 100

2
3 dst
4
5
6
7
8
CONTOH
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total …..............................

Mengetahui Diperiksa dan disetujui oleh, Dibuat/Diajukan Oleh,

Direksi Pekerjaan Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
PT………. PT…………

………………………………………. ……………………………… ………………………………

Pengawas Lapangan Site Engineer Manajer Pelaksana Proyek
 KET.

at/Diajukan Oleh,
raktor Pelaksana
PT…………

……………………
r Pelaksana Proyek
 5
BACK UP DATA
Program : Penyelenggaraan Jalan
Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Provinsi
Paket Kegiatan : ………………………………………
Kontraktor : PT/CV. ……………………………..
Konsultan Pengawas : PT/CV. ……………………………..
Lokasi : ………………………………………
Tahun Anggaran : ………………………………………

Sub Bagian Pekerjaan : ……………………….. Bulan : …………………………….

Jenis Pekerjaan : ………………………..

DIMENSI
GAMBAR SKETSA STA Kn / Volume Sat Keterangan
Kr l t p (V) uan

1. UNTUK SKETSA ITEM

1M 4,5 M 1M
PEKERJAAN PENYIAPAN
BADAN JALAN,TIMBUNAN
BIASA BAHU JALAN,
5% 3% 3% 5% TIMBUNAN PILIHAN (BADAN
JALAN, BAHU JALAN) LAPIS
PONDASI AGREGAT A DAN B,
LAPIS RESAP PENGIKAT DAN
ITEM HRS - BASE, HARUS
DENGAN GAMBAR / SKETSA
KEMIRINGAN BAHU JALAN 5 %
DAN KEMIRINGAN BADAN
JALAN 3%.

Jumlah Total

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIBUAT/DIAJUKAN OLEH :

KONSULTAN PENGAWAS KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PT/CV. …………………………….. PT/CV. ………………………………. PT/CV. …………………………….

( ……………………………... ) ( ……………………………….. ) ( …………………………..…………….. )

CHIEF INSPECTOR INSPECTOR MANAJER PELAKSANA PROYEK