INVENTARISASI JARINGAN IRIGASI BLANGKO - INV

Tahun :

Pendataan tanggal : …………..

DAERAH IRIGASI : ………….. PROVINSI : …………..
No. Kode DI : ………….. KABUPATEN : …………..
Total Luas Areal DI : …………..Ha KECAMATAN : …………..
Juru/Mantri : ………….. Pengamat/Ranting : …………..

Jumlah
No BANGUNAN UTAMA KONDISI KETERANGAN
Bang Pintu
Waduk
Bendung Tetap
Bendung Gerak
Pompa
Pengambilan Bebas

Dimensi Saluran Jln. Inspeksi

No SALURAN Tanah (m) Lining (m) KONDISI KETERANGAN
Lb Dasar Tinggi Panjang Lebar
Induk
Sekunder
Pembuang
Suplesi
Gendong

Jumlah
No BANGUNAN KONDISI KETERANGAN
Bang Pintu
Bagi
Bagi-Sadap
Sadap
Kantong Lumpur
Pengatur
Gorong-gorong
Got Miring
Terjun
Pelimpah Samping
Pembilas
Jalan Inspeksi
Jembatan

Fasilitas lain-lain:
Kantor Pengamat
Rumah Pengamat
Rumah Juru
Rumah PPA/POB

………………. 20.……..
Mantri/Juru

Nama :
NIP :
 CD / UPTD / Pgmt BUKU CATATAN PEMELIHARAAN Laporan : Enam Bulanan
Daerah Irigasi …………………………. Luas Baku sawah ……. Ha Formulir : 02-P
……………………… Bulan ……………….. Tahun 20…… CD/UPTD/Pgmt ---> DINAS/BALAI

Banyaknya Pekerjaan Pelaksana Pemeliharaan

Luas Areal
di Hilir Jenis Pekerjaan
No. Tanggal Pelaporan Saluran / Bangunan Uraian Kerusakan dan Sket Prioritas
Umum Cab. Dinas / UPTD / Swakelola / Partisipasi
(Ha) Satuan Jumlah Tanggal
Pengamat Diborongkan P3A/GP3A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

Penjelasan : …………………, Tgl……………….., 20…

1 Kolom 3, Diambil dari Formulir 02-P sesuai dengan ranking prioritasnya dari Formulir 03-P Kepala : CD/UPTD/Pengamat
2 Kolom 4, Luas Areal yang terkena dampak akibat kerusakan pada Kolom 3
3 Kolom 5, Diisi uraian lengkap beserta gambar sket dari kerusakan pada kolom 3
4 Kolom 6, Diisi jenis pekerjaan yang dominan dan satuan pekerjaan pada kolom 7 dan 8
5 Kolom 9, diisi ranking prioritas yang ada pada masing-masing daerah Irigasi
6 Kolom 10, 11, 12 dan 13 diisi realisasi pelaksanaan dari kerusakan pada kolom 3 …………………………………….
NIP.
 LAPORAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Blangko 01 - P
Inspeksi Rutin tanggal ……….. Bulan ……….. Tahun ……
DAERAH IRIGASI : Kabupaten :
Total Luas Areal DI : Pengamat/Ranting :
Tingkatan DI : T / ST / Sd Juru/Mantri :

KEADAAN TINDAKAN

Tonjolan (M')
AREAL

Rusak/Putus

Pintu Rurak
Longsoran/

Tersumbat

Dikerjakan
NAMA RUAS NAMA BANGUNAN

Retak (M')

Waled (H)
Sedimen/

Lain-lain
Bocoran
LAYANAN DI

(M'/BH)

(M'/BH)

Usulan
Tindak
Lanjut
No. SALURAN DAN TYPENYA DESA / KECAMATAN

(BH)
(M')
BAWAHNYA

Hm.. s/d Hm.. /Km.. Hm.. /Km (Ha)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ruas 1 BCSK 13 ka - 1.5 5-3 25.3 Jatisari Kec. Bojoongpicung
Hm 0-3 BCSK 13 Ki

JUMLAH

Penjelasan :
1 Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs, walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
2 Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat Juru/Mantri
R = Kerusakan ringan (M', BH, M3 …) (Kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh pengelola jaringan irigasi)
S = Kerusakan sedang (M', BH, M3 …) (Kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan)
B = Kerusakan berat (M', BH, M3 …) (Kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan dan tenaga)
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama (yang pernah dilaporkan) berubah lagi.
3 Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yang sudah dikerjakan dan diusulkan Nama :
4 Kolom 14 diisi luas areal layanan dibawah/dihilir lokasi kerusakan yang menjadi oncorannya NIP :
Laporan bulanan : Mantri/Juru ----> Ranting/Pengamat/UPTD
 LAPORAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Blangko 02 - P
Penelusuran tanggal ……….. Bulan ……….. Tahun ……
DAERAH IRIGASI : …………….. Kabupaten : ……………..
Total Luas Areal DI : ……………..Ha Pengamat/Ranting : ……………..
Tingkatan DI : T / ST / Sd

KEADAAN PERKIRAAN BIAYA

NAMA
AREAL
NAMA RUAS BANGUNAN

Tonjolan (M')
Rusak/Putus

Pintu Rurak

Prioritas
Longsoran/
LAYANAN DI

Tersumbat

Retak (M')

Waled (H)
Sedimen/

Lain-lain
Bocoran
SALURAN DAN Kerugian Perbaikan DESA /

(M'/BH)
(M'/BH)
No. BAWAHNYA

(BH)
TYPENYA

(M')
KECAMATAN

Hm.. s/d Hm..

Hm.. /Km.. Rp 1000 Rp 1000 (Ha)
/Km..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

Penjelasan :
1 Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs, walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. …………………, Tgl……………….., 20…
2 Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat Pengamat/Ranting/UPTD
R = Kerusakan ringan (M', BH, M3 …) (Kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh pengelola jaringan irigasi)
S = Kerusakan sedang (M', BH, M3 …) (Kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan)
B = Kerusakan berat (M', BH, M3 …) (Kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan dan tenaga)
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama (yang pernah dilaporkan) berubah lagi.
3 Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikannya …………………………………….
4 Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 (1 = segera; 2 = perlu; 3 = dapat ditangguhkan) NIP.
5 Kolom 15 diisi luas areal layanan dibawah/dihilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya
Laporan bulanan : Ranting/Pengamat/UPTD ----> Dinas Pengairan Kabupaten/Balai PSDA
 Blangko 03 - P
LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA
Kejadian tanggal : ………..

DAERAH IRIGASI : …………….. Kabupaten : ……………..

No. Kode DI : …………….. Pengamat/Ranting/UPTD : ……………..
Total Luas Areal DI : ……………..Ha

PERINCIAN KERUSAKAN TANGGAP DARURAT PERBAIKAN YANG DIPERLUKAN

NAMA SALURAN/ BANGUNAN Luas
PENYEBAB Tanah Pasangan Gorong- Yang diusulkan untruk
No. DAN LOKASI JENIS KERUSAKAN Pintu Air terancam di Tindakan perbaikan yang Yang akan dikerjakan oleh
KERUSAKAN Tanggul Beton gorong Lain-lain dikerjakan di tingkat yang
Batu (m )
3 (b/bh) bawahnya telah dikerjakan IP3A/GP3A dan Pekarya
(Hm, Desa dan Kecamatan) (m) (m3) (d/l) lebih atas
(ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : …………………, Tgl……………….., 20…

1 Kolom 8 : b lebar pintu (m); jumlah (bh) Pengamat/Ranting/UPTD
2 Kolom 9 : d diameter (m), panjang l (m)
3 Perlu dilampiri gambar sketsa
Dicatat di Buku Catatan Pemeliharaan CD/CS/UPT/Pengamat Pengairan

Laporan Insidentil : Ranting/Pengamat/UPTD ----> Dinas Pengairan kabupaten/Balai PSDA …………………………………….

NIP.
 Lampiran
BALANGKO 03-P

Kepada :
Yth. Bapak Bupati/Kepala daerah Kabupaten ………………
Di ……………….

LAPORAN RINCIAN AKIBAT KEJADIAN LUAR BIASA

1. Bencana

a. Macam Kejadian/Bencana :
b. Lokasi :
c. Tanggal Kejaduian/Bencana :
d. Jam :
e. Lama :

2. Sungai / saluran Pembuang

a. Nama :

b. Desa :

c. Lebar kira-kira :

3. Keadaan Hidrologi

a. Debit/tinggi pada mistrar ukur terdekat] :

b. Stasiun Hujan :

c. Tinggi curah hujan :

4. Kerusakan-kerusakan

a. Luas Kebanjiran / genangan / daerah :

b. Luas sawah yang kebanjiran / tergenang / tertimbun :

c. Tinggi dan luas genangan (diperkirakan) :

d. Sarana/prasarana irigasi :

e. Bangunan :

f. Lain-lain :

g. Taksiran kerugian :

5. Penyebab Bencana

Pilih yang benar diantara penyebab ini

a. Banjir disebabkan tanggul sungai rusak / bobol :

b. Banjir disebabkan air hujan / genangan :

c. Longsoran besar-besaran :

d. Banjir lahar disebabkan oleh gunung berapi :

e. Lain-lain :

6. Tindakan yang diambil sebelum terjadinya bencana :

7. Tindakan darurat yang diambil untuk mengatasi akibat bencana

a. Macam pekerjaan :

b. Taksiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemeliharaan biasa :

d. Bantuan lain-lain :

:
8. Usul-usul untuk menghindari terulangnya bencana alam atau perbaikan lanjutan agar lebih sempurna

a. Macam pekerjaan :

b. Taksiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemeliharaan biasa :

d. Bantuan lain-lain :

e. Lama / waktu untuk perbaikan :

9. Catatan lain yang perlu :

10. Lampiran :
1. Keterangan penjelasan uraian tersebut diatas
2. Peta Situasi dan lokasi terjadinya bencana serta gambar sket
3. Foto-foto
4. Rencana Konstruksi

……………………, 20…
Kepala dinas Pengairan Kab/Kepala Balai PSDA

( …………………….. )
NIP …………………
Tembusan :
1. Kepala Dinas (yang membidangi Irigasi) Provinsi
2. Kepala Balai/Balai Besar ………..
3. Kepala UPTD ………….
4. Arsip
 PROGRAM PEKERJAAN SWAKELOLA Blangko 04 - P
Tahun 20……
Dinas/Balai PSDA : ……………..

Lokasi Uraian Jadwal Pelaksanaan

Biaya
- Kejuron/Kemantren Tolok Ukur
No Daerah Irigasi Nama Saluran dan - CD/UPTD/Pgmt Jenis Pekerjaan Pekerjaan Tgl …….. s/d …………. Keterangan
Upah Bahan Jumlah
Bangunan - Kecamatan Pemeliharaan (……. Hari)
- Kabupaten (Bh/Km) (Rp 1000) (Rp 1000) (Rp 1000)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penjelasan : …………………, Tgl……………….., 20…

1 Laporan dikirim setiap akhir bulan januari Tahun Anggaran ybs. Kepala Dinas Pengairan kab/Balai PSDA ……….. *)
2 Kolom 9 : Bila pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari satu kali agar disebut semuanya
*) Sesuai kewenangannya

Laporan Tahunan : Dinas Pengairan /Balai PSDA ----> Kabupaten/Provinsi

…………………………………….
NIP.
 PROGRAM PEKERJAAN SWAKELO
Tahun 20……
Dinas/Balai PSDA : ……………..

Lokasi Uraian
- Kejuron/Kemantren
No Daerah Irigasi Nama Saluran dan - CD/UPTD/Pgmt Jenis Pekerjaan
Bangunan - Kecamatan Pemeliharaan
- Kabupaten
1 2 3 4 5

Penjelasan :
1 Laporan dikirim setiap akhir bulan januari Tahun Anggaran ybs.
2 Kolom 9 : Bila pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari satu kali agar disebut semuanya
*) Sesuai kewenangannya

Laporan Tahunan : GP3A / P3A ---------> Balai PSDA

EKERJAAN SWAKELOLA Blangko 04 - Pa
Tahun 20……

Jadwal Pelaksanaan
Biaya
Tolok Ukur
Pekerjaan Tgl …….. s/d …………. Keterangan
Upah Bahan Jumlah
(……. Hari)
(Bh/Km) (Rp 1000) (Rp 1000) (Rp 1000)
6 7 8 9 10 11

…………………, Tgl……………….., 20…

GP3A / P3A

…………………………………….
NIP.
 PROGRAM PEKERJAAN KONTRAKTUAL Blangko 05 - P
Tahun 20……
Dinas/Balai PSDA : ……………..

Uraian Jadwal Pelaksanaan

Nama Saluran /
Bangunan Banyaknya
1. Jenis Pekerjaan Pemeliharaan Biaya Tgl …….. s/d ………….
No Daerah Irigasi Pekerjaan Keterangan
Lokasi (Km) 2. Kecamatan & Kabupaten/Kota (……. Hari)
(Bh/Km) (Rp 1000)
1 2 3 4 5 6 7 8

Penjelasan : …………………, Tgl……………….., 20…

1 Laporan dikirim setelah DSP (Blangko O&P) disetujui Kepala Dinas Pengairan kab/Balai PSDA ……….. *)
2 Kolom 3 : Nama saluran dan bangunan yang diprioritaskan
*) Sesuai kewenangannya

Laporan Tahunan : Dinas Pengairan /Balai PSDA ----> Kabupaten/Provinsi

…………………………………….
NIP.
 Blangko 06 - P
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA
Untuk Pemeliharaan Rutin Tahun ………………………
DAERAH IRIGASI : …………….. Total Luas Areal DI : …………Ha
Juru : …………….. Luas Areal : …………Ha

Dimensi Saluran Dimensi Bangunan Kebutuhan Bahan Swakelola

Paselin/stenvet (kg)
Nama

Batu belah (m3)

Oli SAE 20 (ltr)

Oli SAE 90 (ltr)

Pasir urug (m3)

Sikat baja (bh)

Total

Lain-lain (…)
Semen (zak)

Lap pel (bh)

Amplas (lb)

Kerikil (m3)
Bangunan Lebar Jml.

Pasir (m3)
Solar (kg)

Kuas (bh)
Paku (kg)
Teer (kg)
No. Nama Saluran Panj. Tinggi lebar Panj. Lebar Tinggi Keterangan
bawah Pintu
tanggul

Nomenklatur m m m m m m m bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penjelasan :
1 Penjelasan dari kebutuhan bahan, misalnya jenis cat, ukuran kayu dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom keterangan …………………, Tgl……………….., 20…
2 Laporan dikirim setelah DSP (Blangko O&P) disetujui Pengamat/Ranting/UPTD
3 Kolom 2 dan 3 : Nama Saluran/Bangunan yang diprioritaskan
*) Sesuai kewenangannya

Laporan 3 bulanan : Cabang Dinas Pengairan/Ranting/Pengamat/UPTD ----> Dinas Pengairan Kabupaten/Balai PSDA
…………………………………….
NIP.
 Dinas/Balai LAPORAN : HASIL PENGUKURAN DAN DESAIN PEKERJAAN Laporan : Tahunan
Kab/Kota PEMELIHARAAN JARINGAN DAN SARANA IRIGASI Formulir : 06-P
……………………… Dinas ---> Provinsi/Satker
Balai ---> Provinsi/Satker

Saluran/Bangunan Tolok Ukur Tgl Selesai Pekerjaan Utama Anggaran Biaya *) Rencana
No. Daerah Irigasi Keterangan
Sarana (Km … s/d Km …) (bh/km) Renc Teknik Jenis Satuan Volume (Rp) Pelaksanaan **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penjelasan : …………………, Tgl……………….., 20…

- Penyampaian Laporan ini paling lambat akhir bulan Mei tahun sebelumnya Kepala Dinas /Balai PSAWS ………..
*) Harga satuan yang dipakai adalah harga satuan pada keadaan harga akhir triwulan tahun ybs.
**) a. Diborongkan
b. Swakelola Dinas
c. Swakelola P3A/GP3A
d. Partisipatif P3A/GP3A …………………………………….
NIP.
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA
Untuk Pemeliharaan Berkala Tahun ………………………
DAERAH IRIGASI : …………….. Total Luas Areal DI : …………Ha
Juru : …………….. Luas Areal : …………Ha

Dimensi Saluran Dimensi Bangunan Kebutuhan Bahan Swakelola

Nama

Batu belah (m3)

Total

Semen (zak)
Amplas (lb)

Kerikil (m3)
Bangunan Lebar Jml.

Pasir (m3)
Teer (kg)
Cat (kg)
No. Nama Saluran Panj. Tinggi lebar Panj. Lebar Tinggi
bawah Pintu
tanggul

Nomenklatur m m m m m m m bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Penjelasan :
1 Penjelasan dari kebutuhan bahan, misalnya jenis cat, ukuran kayu dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom keterangan
2 Laporan dikirim setelah pengisian Blangko 02-P
3 Kolom 2 dan 3 : Nama Saluran/Bangunan yang diprioritaskan

Laporan 3 bulanan : Cabang Dinas Pengairan/Ranting/Pengamat/UPTD ----> Dinas Pengairan Kabupaten/Balai PSDA
 PENJELASAN PENGISIAN BLANGKO 07-P
UNTUK PEKERJAAN PENGECATAN DAN PELUMASAN
Penjelasan :
1. Kebutuhan bahan pengecatan pintu :(Pengecatan 1 kali dalam setahun), 1 kali pengecatan diperlukan :
- Pintu besar bila B > 60 cm : cat 0,8 Kg; minyak cat 0,5 ltr; amplas 1,5 lbr; teer 0,5 kg; kuas dan lainnya diperkirakan sendiri
- Pintu kecil bila B < 60 cm : cat 0,5 Kg; minyak cat 0,25 ltr; amplas 1 lbr; teer 0,25 kg; kuas dan lainnya diperkirakan sendiri
2. Kebutuhan bahan pelumasan pintu : (pelumasan 36 kali dalam setahun), 1 kali pelumasan diperlukan :
- Drat stang besar bila panjang drat stang > 2 m : oli 90 = 0,07 ltr; oli 20 = 0,03 ltr; solar = 0,2 ltr; paslin = 0,05 kg; alat diperkirakan sendiri
- Drat stang sedang bila panjang drat stang > 1 s/d 2 m : oli 90 = 0,06 ltr; oli 20 = 0,02 ltr; solar = 0,15 ltr; paslin = 0,03 kg; alat diperkirakan
- Drat stang kecil bila panjang drat stang < 1 m : oli 90 = 0,05 ltr; oli 20 = 0,01 ltr; solar = 0,1 ltr; paslin = 0,02 kg; alat diperkirakan sendiri
3. Jenis cat dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom 25 (Keterangan)

Dapat dicetak di balik blangko 07-P

AHAN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA Blangko 07 - P
raan Berkala Tahun ………………………
Kabupaten : ……………..
Pengamat/UPTD/CD : ……………..

Kebutuhan Bahan Swakelola Kebutuhan Tenaga

Tanah urug (m3)

Pasir urug (m3)

Pekerja (OH)
Tukang (OH)
Lain-lain (…)
Paku (kg)
Keterangan

19 20 21 22 23 24 25
 N PENGISIAN BLANGKO 07-P
AN PENGECATAN DAN PELUMASAN

r; solar = 0,2 ltr; paslin = 0,05 kg; alat diperkirakan sendiri

= 0,02 ltr; solar = 0,15 ltr; paslin = 0,03 kg; alat diperkirakan sendiri
; solar = 0,1 ltr; paslin = 0,02 kg; alat diperkirakan sendiri
 LAPORAN BULANAN : PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA Blangko 08 - P
Daerah Irigasi ……………………
Nama Pekerjaan ………………………………………… *)
: Pelaksana Balai /P3A/GP3A Periode Pelaporan …………. - …………. s/d ………… - …………., 20…. **)

Target Fisik/ Plafond Biaya Progres Bulan yang lalu Progres dalam Bulan ini Progres sampai dengan bulan ini
No Uraian Keterangan
Volume (Rp) Volume (Rp) Volume (Rp) Volume (Rp) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Upah tenaga harian
2. Kebutuhan bahan :
a. Semen (PC)
b. Pasir
c. batu kali d.
Sub-jumlah (Rp)
Jumlah Bahan dan Upah (Rp)
Dana tersedia untuk bahan
Jumlah (Rp)

3. Pelaksanaan Fisik

JUMLAH

Penjelasan : Mengetahui, …………………, Tgl…….., 20…

Laporan dikirim pada tanggal 16 & awal bulan berikutnya Kepala Balai PSDA Wil.... Juru Pengairan/Pimpinan Kemantren Pelaksana/P3A/GP3A/IP3A
*) Menurut jenis pekerjaan yang dicantumkan pada SPK
tersebut di butir 2
**) Mengacu pada blangko 04-P

Laporan Bulanan : ………………………………. ………………………………. ……………………………….

Dinas Pengairan Kab ----> Dinas Pengairan Provinsi NIP. NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN : PELAKSANAAN PEKERJAAN KONTRAKTUAL
Blangko 09 - P
Laporan Periode Bulan …………., 20…
: Dinas / Balai

Biaya Menurut DIPA/DASK Realisasi (menurut kontrak)

Prosentase thd Program tertimbang
No Paket Pekerjaan Biaya Nilai Bobot Biaya Progres Fisik Keterangan
DIPA/DASK
(RP 1000) (%) (RP 1000) (%) (%) (%)
1 2 3 4 = (3) / Jml(3) 5 6 = (5) / (3) 7 8 = (4) x (6) x (7) 9

JUMLAH

Penjelasan : …………………, Tgl…….., 20…

Laporan dikirim setiap awal bulan berikutnya Kepala Dinas / Balai PSDA …………….
………………………………..

Laporan Bulanan :
Dinas Pengairan Kab ----> Dinas Pengairan Provinsi
……………………………….
NIP.
 LAPORAN BULANAN : PELAKSANAAN PEKERJAAN KONTRAKTUAL
Blangko 10 - P
Tahun Anggaran 20….
: Dinas / Balai

Uraian Pekerjaan Surat

Jaringan Irigasi / Target Fisik Biaya
Realisasi Fisik Biaya Pertanggungjawaban
No Swakelola No & Tgl Surat Tanggal Tanggal Keterangan
Paket Pekerjaan
(bh/m3/km) (RP 1000) Penugasan *) Mulai Selesai (bh/m3/km) (RP 1000) (SPJ)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Penjelasan : …………………, Tgl…….., 20…

1. Laporan dikirim setiap awal bulan Januari Tahun Anggaran selanjutnya Kepala Dinas / Balai PSDA …………….
2. Blangko ini diisi dengan urutan : Pertama untuk pekerjaan swakelola; ………………………………..
lalu diikuti paket-paket pekerjaan borongan dan di cek subtotal masing-masing
*) Untuk pekerjaan pemeliharaan yang diswakelolakan termasuk upah dan bahan

Laporan Tahunan :
Dinas Pengairan Kab ----> Dinas Pengairan Provinsi
……………………………….
NIP.