BLANKO - INV

INVENTARISASI JARINGAN IRIGASI

Tahun :……..
Pendataan tanggal :.....
DAERAH IRIGASI :..... PROPINSI :……………………
No Kode DI :..... KABUPATEN :……………………
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha KECAMATAN :……………………
Juru :..... Pengamat :……………………

Jumlah
NO BANGUNAN UTAMA : Hasil Pengamatan KETERANGAN
bang jml.pintu
Waduk : inlet: outlet:
Bendung tetap :
Bendung Gerak :
Pompa :
Pengambilan Bebas :

Dimensi Saluran JLN INSPEKSI Hasil

NO SALURAN Tanah Lining KETERANGAN
Lb dasar Tinggi Panjang Lebar Pengamatan
Sal Induk
Sal. Sekunder
Pembuang
Suplesi
Gendong
Jumlah
NO BANGUNAN : Hasil Pengamatan KETERANGAN
buah jml.pintu
Bagi
Bagi-Sadap
Sadap
Kantong lumpur
Pengatur
Gorong Gorong
Got Miring
Terjunan
Pelimpah Samping
Pembilas
Jalan Inspeksi
Jembatan

Fasilitas Lain-lain :
Kantor Pengamat
Rumah Pengamat
Rumah Juru
Rumah PPA/PPB

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
Juru

Nama
NIP : . . . . . . . . .
 DAFTAR SIMAK DAN BAGAN ALIR BLANGKO OPERASI
Periode Pengisian Awal Bulan :
Penyampaian Blangko : kirim =========> terima

No Blangko Judul Blangko Jadwal Peralatan Blangko An Kepala BBWS DirJen SDA cq Dir Kepala Dinas PU
Juru Pengamat Kasi Pelaksanaan OP diisi oleh
BS (Kabid OP) Bina O&P Provinsi

(1-O) Usulan dan Keputusan luas tanam T Sebelum mulai MT 1 X1 X2 Juru

per Daerah Irigasi

(2–O) Rencana Luas Tanam Per Wilayah T Sebelum mulai MT 1 X2

Mantri / Juru X1 X2 Pengamat

X2

(3-O) Kutipan Lamp. Keputusan Komisi T Sebelum mulai MT 1 X2 X1 X2

Irigasi mengenai Rencana Tata X2 X2 Petugas OP
Tanam

(4-O) Laporan Keadaan Air dan Tanaman 1/2 B Tgl 12 dan tgl 27 X1 X2 X2 X2 X2
Pada Wilayah Mantri / Juru Juru

(5-O) Rencana kebutuhan air di pintu 1/2 B Tgl 12 dan tgl 27 X2 X1 X2 X2 X2 Pengamat
pengambilan

(6-O) Pencatatan debit saluran 1/2 B Tgl 1 dan tgl 16 X1 X2 X2 X2 X2 Juru

(7-O) Rencana kebutuhan air di jaringan 1/2 B Tgl 14 dan tgl 29 X2 X1 X2 X2 X2

utama dan penetapan pemberian air Pengamat

Prosedur & Simak Blk O

2 / 43
 Penyampaian Blangko : kirim =========> terima

No Blangko Judul Blangko Jadwal Peralatan Blangko An Kepala BBWS DirJen SDA cq Dir Kepala Dinas PU
Juru Pengamat Kasi Pelaksanaan OP diisi oleh
BS (Kabid OP) Bina O&P Provinsi

(8-O) Pencatatan debit Bang. 1/2 B Tgl 14 dan tgl 29 X1 X2 X2 X2 X2

Pengambilan / debit sungai normal Juru

(9-O) Perhitungan faktor K 1/2 B Tgl 1 dan tgl 16 X2 X1 X2 X2 X2 Pengamat

(10-O) Laporan Produktivitas & Neraca T ½ bulan sesudah selesai X1 X2 X2 X2

Pembagian Air Per Daerah irigasi masa tanam Pengamat

(11-O) Rekap Kabupaten Per Masa Tanam T 1 bulan sesudah selesai masa X1 X2 X2 Petugas OP
tanam

(12-O) Rekap Provinsi T 1 ½ bulan sesudah selesai X2 X2 X1 X2

masa tanam Petugas OP

Catatan :
X1 = Kantor yang menyusun / mengirim blangko T = Blangko dikerjakan tiap tahun
X2 = Kantor yang menerima / memeriksa blangko ½ B = Blangko dikerjakan tiap ½ bulan
Penyampaian blangko X1 ------ X2 disesuaikan dengan tingkat kewenangan masing-masing daerah

Diisi V bila telah diterima

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2016
Auditor Pemeriksa

.................. ..................

Prosedur & Simak Blk O

3 / 43
 Blangko 01 – O

USULAN DAN KEPUTUSAN LUAS TANAM PER DAERAH IRIGASI *1)

Daerah irigasi : Colo Nama Org. IP3A/GP3A : …………….

No. Kode DI : …………… Pengamat : …………….
Total Luas Sawah Irigasi : 22.982 ha Luas Sawah Juru : 450 ha
Kecamatan : …………….
Kabupaten : …………….

Periode Masa Tanam (MT) : Tahun 20 ………../20…………..

MT. 1 : Bln Oktober 2016 . . . . .s/d Bln Maret 2016

MT. 2 : Bln April 2016 .s/d Bln Juli 2016

MT. 3 : Bln September 2016 s/d Bln Desember 2016.

1) Usulan IP3A / GP3A (ha) *2) 2) Keputusan Komisi Irigasi Kab. (ha) *3)
Jenis Tanaman & Lain - lain MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3

1 2 3 4 5 6 7
Padi 350
Telah ada 50
Tebu
Akan ditanam
Palawija 50
Keperluan lain
Bero 0
Luas sawah irigasi 450
Golongan Tanam XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Tgl Pengolahan Tanah XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Tgl ………………..20……….. Tgl ………………..20………..

Ketua IP3A/GP3A *4) Juru *5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :

Laporan Tahunan : Sebagai usulan IP3A / GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi.
Dibuat sebelum MT. 1 dimulai.
Juru Pengamat
 Penjelasan Blangko (01 - O)

* 1 ) Blangko ini untuk 2 keperluan yaitu Usulan dari IP3A / GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi

* 2 ) Usulan P3A = Dibuat 1 bulan sebelum dimulainya MT. 1.

* 3 ) Keputusan = Disalin dari blangko ( 3 - O )

Dan ini menjadi pedoman P3A , berapa luas tanam yang diizinkan

* 4 ) Bila IP3A / GP3A belum ada atau belum aktif , maka usulan ditanda tangani oleh Kepala Desa

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebalik / di belakang blangko ( 1 - O )
 RENCANA TANAM PER WILAYAH MANTRI/JURU PER MASA TANAM *1) Blangko 02 - O

Daerah irigasi : …………… Luas Sawah Wil Pengamat x : ……………ha

No. Kode DI : …………… Kabupaten : ……………
Total Luas Sawah Irigasi : ……………ha
MT 1
MT 2
Periode Masa Tanam MT 3 *2) : Bulan . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . . .s/d Bulan . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . .

1) Usulan IP3A / GP3A *3) 2) Kutipan Keputusan Komisi Irigasi *4)

Luas
Sawah Tebu Tebu Pemberian Air
No Nama Wil. Kerja Juru Kecamatan Irigasi Padi Pala wija Lain lain Bero Jumlah Padi Pala wija Lain lain Bero Jumlah
Ada YAD Ada YAD Golongan Mulai Selesai
(ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) Tgl Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Juru A 450
Juru B 500

950
Jumlah Areal Kerja Ranting XXXXXXXX XXXX XXXXX XXXXXX

Tgl ………………..20………..
Laporan Tahunan : Mengetahui,
- Dibuat sebelum MT. 1 dimulai. Kasi Pelaksanaan OP BBWS BS Pengamat
- Data dihimpun dari Blangko 01 - O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kasi O&P membubuhkan paraf pada klausul Mengetahui. Tanda tangan : Tanda tangan :

Pengamat Kasi Pelaksanaan O&P BBWS BS Nama Nama

Kabid O&P BBWS BS Nip
Ka BBWS BS
 Penjelasan Blangko (02 - O)

* 1 ) Blangko ini untuk 2 keperluan yaitu Usulan dari IP3A / GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi
PER MUSIM TANAM (MT)

* 2 ) Periode Musim Tanam = Di silang (X) yang tidak dipergunakan.

* 3 ) Usulan P3A = Dibuat 1 bulan sebelum dimulainya MT. 1.

* 4 ) Keputusan = Disalin dari Blanko ( 03 - O )

Dan ini menjadi pedoman P3A , berapa luas tanam yang diizinkan

Catatan :
Penjelasan blanko ini bisa dicetak di sebalik / di belakang blanko ( 02 - O )
 KUTIPAN LAMPIRAN KEPUTUSAN KOMISI IRIGASI MENGENAI RENCANA TATA TANAM
Blangko 03 -O
PER DAERAH IRIGASI
Daerah irigasi : …………… Meliputi : Pengamat : = Ha
No. Kode DI : …………… Pengamat : = Ha
Total Luas Sawah Irigasi DI : …………… ha Pengamat : = Ha
Pengamat : = Ha
: ……………

Periode Masa Tanam : Tahun 20…………/20 ……… Jumlah = Ha

Pemberian Air
Padi (ha) Palawija Tebu (ha) Keperluan lain Jumlah Luas
Luas sawah
No Nama Wil Kerja Pengamat Nama Wil Kerja Juru (MT1+MT2+MT Golongan Mulai Selesai
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3 Ada YAD MT1 MT2 MT3 3) (ha)
(ha) Tgl Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Pengamat X x I,II,III
y
Pengamat Y

Jumlah

Tgl ………………..20………..
Laporan Tahunan :
- Dibuat sebelum MT. 1 dimulai. an. Kepala BBWS Bengawan Solo
- Data dikutip dari Lampiran Keputusan Komisi Irigasi kabupaten. Kepala Bidang O&P
- Kasi OP membubuhkan paraf pada Tanda Tangan Kepala BBWS BS . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan :

Nama :
NIP :
 CARA PENGISIAAN BLANGKO ( 03 - O )

1. Blangko ( 03 - O ) : Kutipan Lampiran Keputusan Komisi Irigasi Mengenai Rencana Tata

Tanam Per Daerah Irigasi

2. Blangko ini diisi oleh Kasubdin/Ka Dinas Pengairan Kabupaten, yang dikutip dari
Lampiran Keputusan Komisi Irigasi Kabupaten tentang Pola Tanam dan Rencana Tata
Tanam.

3. Lampiran Keputusan Panitia Irigasi Kabupaten mengenai Rencana Tata

Tanam dan perlu di lengkapi dengan analisa neraca air serta memperhitungkan
parameter lain. Blangko ini dibuat 2 bulan sebelum MT- 1 dimulai.

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak disebelah / dibelakang blangko ( 03 - O )
 Blangko 04 -O

LAPORAN KEADAAN AIR DAN TANAMAN PADA WILAYAH JURU

Daerah Irigasi : : …………………………… Jumlah Petak Tersier : ……………………………buah

Nomor Kode DI : …………………………… Luas sawah Juru : ……………………………Ha
Total Luas Irigasi DI : …………………………Ha 1 s/d 15
Periode Pemberian Air Tgl. = bln …………….. 20
Kabupaten : …………………………… 16 s/d ...
Bagian Pelaks Kegiatan : ……………………………

Masa Tanam : MT.1 MT.2 MT.3 Bulan …………...…….. 20.…. s/d bulan ……………..……

1. Keputusan Target Areal Tanam (data dari Blangko 01)

Padi : ……………… ha
Tebu Muda : ……………… ha
Tebu Tua : ……………… ha
Palawija : ……………… ha
Lain-lain : ……………… ha
Jumlah Tanaman : ……………… ha Bero : ……………. Ha
2. Usulan dan Realisasi Luas Tanam (ha)

Realisasi Luas Tanam s/d saat lap dibuat Usulan Luas Tanam pada Periode Tersebut
No
Jenis Areal (ha) Jenis Tanaman Areal (ha) Jumlah
1 2.1. 2.2. 3.1. 3.2. 3.3.
2.1. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Padi Rendeng/Padi Gadu Ijin : xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
Padi MT.1 a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Padi MT.2 b) Pertumbuhan
Padi MT.3 c) Panen
2.2. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Tebu : xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Tebu Muda b) Tebu Muda
Tebu Tua c) Tebu Tua
2.3. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Palawija : xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
Palawija MT.1 a) Yang perlu banyak air
Palawija MT.2 b) Yang perlu sedikit air
Palawija MT.3
2.4. Gadu Tidak Izin MT.2 Gadu Tidak Izin :
Gadu Tidak Izin MT.3
2.5. Lain-lain Lain-lain keperluan
2.6. Bero Bero
2.7. Jum : ( L sawah Irigasi) Jumlah : (Luas Sawah Irigasi) xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx

Keadaan Air Irigasi di Petak tersier : berlebihan cukup kurang

Kerusakan Tanaman (ha) : Genangan/
Tanaman Kekeringan
kebanjiran
Padi
Tebu
Palawija

Mengetahui, …………………….., …………….. 20

Pengamat Juru
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :

Laporan Setengah Bulanan : Juru ---> Pengamat

---> Kasi Pelaksanaan O&P
---> An Kepala Balai (Kabid O&P)
 Penjelasan Blangko ( 04 - O )
1. Blangko ini dibuat tiap dua mingguan / tengah bulanan.
2. Butir (1) (Keputusan Target Areal Tanam) diisi oleh Pembantu Pelaksana OP
datanya disalin dari blangko ( 03 - O )
3. Butir (2) (Usulan dan Realisasi Luas Tanam) diisi berdasarkan data dari IP3A
/ GP3A,
4. Angka-angka areal pada Butir (2) tidak boleh melampaui angka-angka areal
pada Butir (1).
Bila melampaui maka Pembantu Pelaksana OP mengoreksi angka-angka
pada Butir (2) dengan mengurangi angka-angka areal pada Butir (2).

5. Bila IP3A / GP3A belum ada atau belum aktif, maka data diambil dari Kepala
Desa.

6. Distribusi Blangko ( 04 - 0 ) : dibuat oleh Pembantu Pelaksana OP dikirim ke

Pelaksana OP, Kasubdin/Ka Dinas Pengairan Kabupaten, Koordinator OP
Irigasi Wilayah Sungai dan ke Bagian Pelaksana Kegiatan Irigasi Wilayah.

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebelah / di belakang blangko ( 04 - O )
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI PINTU PENGAMBILAN Blangko 05 -O
Daerah Irigasi :........
No. Kode DI :........
Total Luas Irigasi DI : . . . . . . . . Ha
Kabupaten :........
Bagian Pelaksana Kegiatan :........
1 s/d 15
Periode Pemberian Air Tanggal = bulan ………………. 20. . .
Periode : MT.1/MT.2/MT.3 Bulan ………… 20.. s/d …………. 20.. 16 s/d . . .
Juru ........................... Juru ........................... Juru ........................... Juru ........................... Juru ........................... Juru ........................... Juru ........................... Juru ........................... Juru ...........................
Juru .............................
Satuan 3) keb .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Air di Sawah (l/det/ha)
No. Uraian / Bab Usulan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan
Kebutuhan Air
Luas Luas Air di Luas Air di Luas Air di Luas Air di Luas Air di Luas Air di Luas Air di Luas Air di Luas Air di
di Sawah
Tanam Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah Tanam Sawah
MT.1 MT2/MT3 ( l/det )
( ha ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det ) ( ha ) ( l/det )
1 2 3.1 3.2 4 5=(3.1x4) 6 7=(3.1x6) 8 9=(3.1x8) 10 11=(3.1x10) 12 13=(3.1x12) 14 15=(3.1x14) 16 17=(3.1x16) 18 19=(3.1x18) 20 21=(3.1x20) 22 23=(3.1x22)

1. Padi Rendeng/Padi Gadu Izin

a). Pengolahan tanah + Persemaian 1.250 350 437.5 -
b). Pertumbuhan / Pemasakan 0.725 -
c). Panen 0 -

2. Tebu
a). Pengolahan tanah + Persemaian 0.850
b). Tebu Muda (MT.1) 0.36
c). Tebu Tua (MT.2) 0.125

3. Palawija
a). Yang perlu banyak air 0.30
b). Yang perlu sedikit air 0.20

4. Gadu tanpa izin

5. Lain-lain

6. Jumlah di Sawah ( l/det ) xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 437.500 xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

7. Faktor Tersier xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 0.2 xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

8. Kebutuhan air di pintu tersier ( l/det ) xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 525 xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

9 Kerusakan Tanaman (Banjir/Kering)

(dibuat setiap 15 hari)

10 Tanda tangan ketua IP3A/GP3A xxxxxxxx xxxxxxx

PENJELASAN : …………………….., …………….. 20. . .

1. Usulan luas tanam dikutip dari Buku Pengamat
catatan IP3A/GP3A . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan :

Laporan Setengah Bulanan : Pengamat--->Juru Jabatan Dinas :

Pengamat--->Kasi Pelaksanaan O&P
Pengamat---> An Ka BBWS BS (Kabid O&P) Nama :
 CARA PENGISIAN BLANGKO ( 05 - O )
1. Blangko ( 05-O ) : Rencana Kebutuhan Air Di Pintu Pengambilan
2. Blangko ini harus diisi oleh Pelaksana OP Irigasi pada tanggal 12 dan 27 setiap bulan.
Data kolom “Usulan Luas Tanam” dari Buku Catatan IP3A/GP3A, dan kemudian
dikalikan dengan angka “Satuan Kebutuhan Air di Sawah”. Angka –angka untuk satuan
kebutuhan air dapat bervariasi dari satu daerah kedaerah lainnya; apabila sudah ada
suatu penelitian, maka hasil penelitian yang harus dipakai (yang tercantum dalam
blangko ini hanya sebagai referensi/acuan saja)
3. Pengisian angka satuan kebutuhan air untuk tanam lain-lain diisikan sesuai dengan
jenis tanam tersebut.

4. Jumlah air disawah adalah jumlah kebutuhan air di Daerah Irigasi sedang kebutuhan air
di pintu tersier adalah jumlah air disawah dikalikan dengan faktor tersier.
5. Apabila faktor tersier belum ada penyelidikan dapat diambil sebesar 20 sampai dengan
30 % Tanda tangan IP3A/GP3A pada baris sembilan (9).
Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak disebelah / dibelakang blangko ( 05 - O )

angka satuan kebutuhan air untuk tanam lain-lain diisikan sesuai dengan jenis tanam :

Satuan 3) kebutuhan Air

No. Uraian / Bab di Sawah (l/det/ha)
MT.1 MT2/MT3
1 2 3.1 3.2

1. Padi Rendeng/Padi Gadu Izin

a). Pengolahan tanah + Persemaian 1.250
b). Pertumbuhan / Pemasakan 0.725
c). Panen 0

2. Tebu
a). Pengolahan tanah + Persemaian 0.850
b). Tebu Muda (MT.1) 0.36
c). Tebu Tua (MT.2) 0.125

3. Palawija
a). Yang perlu banyak air 0.30
b). Yang perlu sedikit air 0.20
 Blangko 06 – O

PENCATATAN DEBIT SALURAN

Nama Daerah Pengamat :………………………………
Daerah Irigasi : ……………………. Nama DaerahJuru :………………………………
No. Kode DI : ……………………. Luas Sawah Juru :……………………………… Ha.
Total Luas Sawah Irigasi : ……………………. ha
Kabupaten : …………………….
Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………………. Bulan : …………………….20

Debit
Cara Pengukuran Debit
Debit (1/det) pada tanggal Rata - rata Kondisi Alat Ukur
Nama Bangunan Kontrol (Bagi/ Jumlah setengah * 3)
No
Bagi Sadap/ Sadap) Debit (l/det)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 bulanan
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (I/det ) a b Baik Rusak

Mengetahui, …………………….., …………….. 20

Pengamat Juru
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :

Laporan Setengah Bulanan : Juru --->Pengamat

Juru --->Kasi Pelaksanaan O&P
Juru --->An Ka BBWS BS (Kabid O&P)
 Penjelasan Blangko : ( 06-O )

1) Blangko ini dibuat tiap tanggal 13 dan tanggal 28

2) Pencatatan debit dilakukan setiap hari, jam 08.00 WIB

Angka debit dibulatkan dalam satuan 1/det

*3) Cara pengukuran debit :

a : Dengan alat pengukur debit standar (Romijn, Cipoletti dll)
b : Dengan cara lain (pelampung dll)

4) Jika debit masuk, tetapi tidak diketahui besarnya (berhubung alat

ukur rusak, petugas sakit, dll)  supaya diberi tanda TD = tidak diukur

5) Jika pintu ditutup, debit tidak mengalir (misalnya waktu terjadi giliran)
supaya diberi tanda 0 (nol)

6) Dari data ini dapat dihitung berapa besarnya kehilangan air disetiap ruas
saluran ---> dengan memakai blangko (14) kemudian dibuat evaluasi :
berapa debit masuk dan berapa debit keluar ---> sehingga diperoleh
berapa besarnya debit hilang (operation + conveyance losses)

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebelah / di belakang blangko (06-O)
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI JARINGAN UTAMA Blangko 07 – O
DAN PENETAPAN PEMBERIAN AIR

Daerah Irigasi :........ Nama Wil Kerja Pengamat :......

Nomor Kode DI :........ Luas Areal Kerja Juru : . . . . . . . . . Ha
Total Luas Irigasi DI : . . . . . . . . Ha Jumlah Petak tersier : . . . . . . . . . Buah
Kabupaten :........ 1 s/d 15
Periode Pemberian Air Tanggal = bln ………………. 20
Bagian Pelaksana Kegiatan :........ 16 s/d …..

Realisasi debit pada Usulan

periode sebelumnya luas tanam Rencana kebutuhan air periode pembagian air tersebut ( l/det ) Debit
Nama Wilayah Kerja Luas sawah ( l/det ) pada diberikan
No.
Juru irigasi (Ha) periode ini (
Keb air di
Debit Debit pada Keb air Q Hilang di sal Debit Suplesi Kebutuhan air di l/det )
pintu tersier
Rata-rata akhir periode ( Ha ) (Qt)
Lain-lain (Ql) Induk/Sek (Qh) (Qs) Bang. Bagi (Qb)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10) 12

K - ditetapkan
PENJELASAN :
1. Kolom 9 adalah kehilangan air di saluran (dari blangko 06-O) …………………….., …………….. 20. . .

2. Kolom (11) = (7) + (8) + (9) - (10) Pengamat

3. Kolom (12) = (7) x K + (8) + (9) - (10) . . . . . . . . . . . . . . .
4. Penetapan nilai K diambil dari Blangko 09 - O Tanda tangan :
5. Kolom 12 apabila debit yang diberikan lebih kecil 20 l/det
maka diberikan debit minimum yang dapat diukur

Laporan Tengah Bulanan : Pengamat --> Juru

Pengamat --> Kasi Pelaksanaan O&P Nama :
Pengamat --> An Ka BBWS BS (Kabid O&P)
 CARA PENGISIAAN BLANGKO ( 07 - O )

1. Blangko (07-O) : Rencana Kebutuhan Air Di Jaringan Utama dan Penetapan Pemberiannya.
2. Blangko ini diisi oleh Pelaksana OP pada tanggal 14 dan 29. Data dari blangko 05-O harus dipindahkan
ke kolom 7 dalam blangko ini.
3. Isi blangko mulai dari urutan petak tersier yang paling hilir menuju kepetak tersier yang paling hulu.
Semua sadap yang berada dibagian saluran diisi kebutuhan airnya masing-masing (dari blangko
05-0), lalu diisi kebutuhan lain, kehilangan air beserta suplesi di bagian saluran itu. Semua data itu
dijumlahkan menjadi kebutuhan debit untuk bagian tersebut. Debit ini ditambah jumlah kebutuhan
air di bagian saluran sebelah hilir bila ada, akan didapat debit yang dibutuhkan pada bangunan bagi
yang langsung memberi air masuk ke bagian saluran itu.

4. Selanjutnya jumlahkan data untuk saluran bagian saluran (induk dan sekunder).
5. Selanjutnya Ranting/Pengamat menghitung factor K dengan blangko (09-O) dan data dari
blangko (08-O) (catatan debit sungai)
6. Bila Debit Sungai (Qs) lebih besar dari kebutuhan maka factor- K ditetapkan = 1.
Apabila Debit Sungai (Qs) lebih kecil dari debit kebutuhan maka factor- K harus dihitung.
Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak disebelah / dibelakang blangko ( 07 - O )
 Blangko 08 -O
PENCATATAN DEBIT BANGUNAN PENGAMBILAN /
PENCATATAN DEBIT SUNGAI

Kabupaten :......
Sungai : ……………… Pengamat :......
Bendung : ………………. Bag.Pelaks. Kegiatan :......
Daerah Irigasi : ……………….. 1 s/d 15
Periode Pemberian Air Tanggal = bln ………………. 20
Total Luas Sawah Irigasi : ………... Ha 16 s/d …..
Debit Sungai
Debit Pintu Masuk Pengambilan Rata-
Debit Limpas Bendung Debit Sungai
Tanggal Kanan Kiri rata
(l/det)
H (cm) Q (l/det) H (cm) Q (l/det) H (cm) Q (l/det) 5 harian
1 2 3 4 5 6 7 8 (l/det)
9

…………………….., …………….. 20. . .

Penjelasan :
1. Pencatatan debit dilakukan tiap Juru Petugas Operasi Bendung
pukul 08,00 WIB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Perhitungan kolom 8 dan 9 oleh Tanda tangan : Tanda tangan :
Pembantu Pelaksana OP

Laporan Tengah Bulanan : juru ---> Pengamat

Juru---> Kasi Pelaksanaan O&P
Juru---> An Ka BBWS BS (Kabid O&P) Nama : Nama :
NIP :
 CARA PENGISIAN BLANGKO ( 08 - O )

1. Blangko (08-O) : Pencatatan Debit Sungai Normal / Bangunan Pengambilan

2. Blangko ini untuk mencatat debit (Q) sungai yang melimpah bendung pada waktu sungai yang
bersangkutan belum ada debit banjir, dan debit yang diambil masuk ke pintu pengambilan/intake
yang terletak di bendung itu. Jumlah debit itu adalah debit sungai pada lokasi bendung.
Atau Bangunan Pengambilan (Bagi/Sadap) di Awal daerah wil. kerja Mantri / Juru
3. Petugas operasi bendung atau Pengelola Irigasi setiap hari membaca besarnya Q sungai di bendung pada
setiap pagi hari pukul 08.00 WIB, dan hasilnya dicatat pada blangko 08-0.
4. Cara menentukan debit tersedia :
a. Hitung rata-rata setengah bulanan.
b. Hitung rata-rata 5 harian terakhir.
c. Menggunakan data pencatatan debit tanggal 15 atau 30/31 untuk masing-masing
periode.
d. Bandingkan hasil a, b, c, kemudian ambil debit yang paling realistis pada periode itu
untuk DI yang bersangkutan.
Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak disebelah / dibelakang blangko ( 08 - O )
 PERHITUNGAN FAKTOR - K Blangko 09 - O

Juru Pengairan :......

Daerah Irigasi :........ Pengamat :......
No. Kode DI :........ Kabupaten :......
Total Luas Irigasi DI : . . . . . . . . Ha 1 s/d 15
Periode Pemberian Air Tanggal =
:........ 16 s/d ….. bln ………………. 20
Bagian Pelaksana Kegiatan :........

1. Debit diperlukan (dari blanko 07 - O) 2. Debit Tersedia (dari Blanko 08 - O) **)

Q Rata-rata
No Kode Debit Jumlah ( l/det )
No Jumlah Faktor K
Tanggal
1.1. Qt Di pintu tersier (m3/det) (K1/K2/K3…)
1.2. Ql Kep. Lain-lain
1.3. Qh Hilang (+)
Jumlah :
1.4. Qs
Suplesi : (-)
1.5. Qb Di Bendung (a) (b)

3. Debit dialirkan

Neraca Debit dialirkan (Qa) Batas Normal

Debit ( l/det ) (l/det) (l/det) Debit
Tersedia (Qra) (b) Q 100% Saluran
Diperlukan (Qb) (a) Q 70% Saluran

4. Perhitungan Faktor K

Debit Total Debit

No Kode
(l/det) ( l/det )
4.1. (Qa) (c)
4.2. Qs
4.3. Ql (d)
4.4. Qh
4.5. Selisih = ( c ) - (d)
4.6. Qt
4.5
Faktor - K =
4.6

Penjelasan
1). Rumus Faktor - K : …………………….., …………….. 20. . .
(Q dialirkan + Qs) - (Ql + Qh) Pengamat
K=
Qt . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan :
**) Debit tersedia diperoleh dari:
- Q rata-rata setengah bulanan
- Q rata-rata lima harian terakhir
- Q pada tanggal 15 dan atau 30/31 masing-masing periode
Q 100% Saluran = Debit desain 100% rencana terakhir Nama :
Q 70% Saluran = Debit 70% desain rencana terakhir

Laporan setengah Bulanan : Pengamat --> Juru

Pengamat --> Kasi Pelaksanaan O&P
Pengamat --> An Ka BBWS BS (Kabid O&P)
 CARA PENGISIAN BLANGKO ( 09 - O )

1. Blangko (09-O) : Perhitungan Faktor K.

2. Blangko ini dipergunakan untuk menghitung nilai factor “K”, yang diisi Pelaksana OP
pada tanggal 1 dan 16 berdasarkan blangko (07-O) dan (08-O).
3. Rincian prosedur perhitungan nilai Faktor K dengan memakai blangko (09-O) diuraikan
sebagai berikut :
4. Bagian 1 : Debit diperlukan
Dari blangko 07-0 dikutip data-data bagian kebutuhan air sebagai berikut :
a. Total kebutuhan air di pintu tersier (Qt) kol. 7
b. Kebutuhan lain-lain, untuk pabrik dan lain-lain (Ql) kol. 8
c. Debit tambahan ke jaringan, yaitu suplesi (Qs) kol. 10
d. Kebutuhan air dibendung Qb = Qt + Ql + Qh – Qs.
5. Bagian 2 : Debit Tersedia
Debit Tersedia (=Qs)
a. Hitung rata-rata setengah bulanan
b. Hitung rata-rata 5 harian terakhir
c. Menggunakan data pencatatan debit tanggal 15 atau 30/31 untuk masing-masing
periode.
d. Bandingkan hasil a, b, c, kemudian ambil debit yang paling realistis pada periode itu
untuk DI yang bersangkutan.
6. Bagian 3 : Debit dialirkan
Dalam bagian ini terdaftar 2 data : Q tersedia (Qrs) dan Q diperlukan (Qb) untuk
dibandingkan dan dipilih Q yang akan dialirkan pada bangunan pengambilan (Qa). Cara
pemilihannya adalah :
Qa = Qrs, apabila Qrs < Qb, atau
Qa = Qb, apabila Qb < Qrs
Besarnya Qa antara 100% dan 70% dari pada kapasitas saluran (Q100% & Q70%
saluran), untuk kondisi yang demikian, maka pemberian/pembagian secara terus
menerus. Apabila debit di saluran lebih kecil daripada Q60% saluran, maka pemberian
air dilaksanakan secara giliran.
.7. Bagian 4 : Perhitungan Faktor K
Faktor K dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Total air yang tersedia di pintu pengambilan

K= Total kebutuhan air di pintu tersier

K= (Q dialirkan + Q suplesi) − ( Q lain−lain + Q kehilangan)

Q tersier
Setelah K dihitung nilainya, kemudian dimasukkan ke blangko (07-O) untuk menghitung
debit yang akan diberikan pada tiap-tiap tersier pada kolom 12 Apabila didalam
pemantauan setelah factor K ditetapkan ternyata debit tersedia lebih besar atau lebih
kecil dari 10%, maka factor K dihitung kembali.

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebelah / di belakang blangko ( 09 - O )
 Blangko 10 - O
LAPORAN PRODUKTIVITAS DAN NERACA PEMBAGIAN AIR PER DAERAH IRIGASI
Daerah Irigasi :........ Kabupaten :........
Nomor Kode DI :........ Luas Areal Kerja Pengamat :........
Total Luas Irigasi DI : . . . . . . . . Ha Tahun 20. . .S/d 20. . . Jumlah Juru : . . . . . . . . Buah
Jumlah Petak tersier : . . . . . . . . Buah Bagian Pelaksana Kegiatan :........

1. Realisasi Tanam ( dari Blanko 05 - O) 4. Keadaan Air

Padi ( ha ) Palawija ( ha ) Jumlah Total Kebutuhan Air
Debit Q limpas Kehil air di (m3/det) Curah Neraca Q Pengambilan
MT.1 MT.2 MT.3 Lain- Tanaman debit Q Suplesi Faktor K Debit
Bulan Tebu (ha) Bero pengamb bendung jar utama hujan Air dibagi debit
MT.1 MT.2 MT.3 lain tersedia (m3/det) rata-rata rencana
Padi Rendeng Gadu Izin Gadu tidak izin Gadu tidak izin (m3/det) (m3/det) (m3/det) Tersier Lain-lain (mm) (m3/det) rencana
( ha ) (m3/det)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Oktober I
II
Nopember I
II
Desember I
II
Januari I
II
Pebruari I
II
Maret I
II
April I
II
Mei I
II
juni I
II
Juli I
II
Agustus I
II
September I
II
Puncak luas tanam
(ha)
Intensitas tanam masing2
MT **) 5. Produksi Tanaman

Intensitas tanaman total % = Jumlah intensitas tanam MT.1 + MT.2 + MT.3 Padi Gadu tak
Perihal Rendeng
Gadu Izin
Izin
Palawija Tebu/lain2

2. Kerusakan Tanam dari Blanko 05 - O a) Puncak luas tanam (ha)

Genangan/banjir b) data ubinan dari DIPERTA rata2(t/ha)
Kekeringan c) = (a) x (b)
produksi padi ton

3. Rencana Tanam Jumlah Produksi (ton)

Rencana tahun ini
Rencana YAD …………………….., …………….. 20. . .

Mengetahui : Kasi Pelaksanaan OP BBWS BS

Pengamat . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . Tanda tangan :
Tanda tangan :
Laporan Tahunan : Pengamat ---> Kasi Pelaksanaan O&P Jabatan Dinas :
Pengamat ---> Kabid O&P
Pengamat ---> Ka BBWS BS
Nama : Nama :
NIP :
 CARA PENGISIAN BLANGKO ( 10 - O )

1. Blangko (10-O) : Laporan Produktifitas dan Neraca Pembagian Air per Daerah Irigasi
2. Blangko (10-O) merupakan Laporan tahunan yang isinya adalah sebagai berikut :
a.
 Luas tanaman padi (ha) pada MT1, MT2, dan MT3.
 Luas tanaman palawija (ha) pada MT1, MT2, dan MT3.
 Luas tanaman tebu, lain-lain dan bero (ha).
 Dicatat puncak luas tanam, intensitas tanam masing-masing MT dan
intensitas tanam dalam 1 tahun.
b.
 Luas genangan/banjir (ha) dari bagian 1
 Luas kekeringan (ha) dari bagian 1
c.
 Rencana tanam tahun ini (blangko 03-O)
 Rencana tanam tahun yang akan datang.
d.
 Total debit tersedia (m3/det) – dari blangko (08-O) kolom 9
 Debit pengambilan (m3/det) – dari blangko (08-O) kolom 5 +7
 Debit limpas bendung (m3/det) – dari blangko (08-O) kolom 3
 Kehilangan air di jaringan utama (m3/det) – dari blangko (06-O)
 Debit Suplesi (m3/det) – dari blangko (09-O).
 Kebutuhan air (m3/det) – dari blangko (07-O) kolom 7 & 8
 Faktor –K rata-rata – dari blangko (09-O).
 Debit Rencana (m3/det) – dari blangko (07-O) kolom 12
 Curah hujan (mm) – dari blangko (12-O).
 Neraca air (m3/det) = (14)+(17) – (16)+(18)-(9).
 Debit pengambilan (m3/det) = 14) : (21).
e.
 Puncak luas tanam (ha)
 Data ubin rata-rata dari DIPERTA (ton/m)
 Produksi padi (ton)
 Jumlah produksi (ton)
Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebelah / di belakang blangko ( 10 - O )
 Blangko 11 - O
REKAP KABUPATEN PER MASA TANAM
Kabupaten : ……………………………….

Masa Tanam : MT.1 MT.2 MT.3 Bulan …………...…….. 20... s/d bulan ……………..……
Daerah Irigasi Luas (1) Rencana Luas Tanam ( Ha ) (2) Realisasi Luas Tanam ( Ha ) (3) Areal kena musibah ( Ha )
No Sawah Tebu Jumlah Padi Jumlah Kekeringan Genangan banjir
Pengamat Mantri / Juru ( Ha ) Padi Palawija Lain-lain Bero Tebu Palawija Lain-lain Bero
Lama Baru tanaman Izin Tak Izin tanaman Padi izin Palawija Tebu Padi palawija Tebu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 DI ………………………..
- Pengamat 1 a. Juru …..
b. Juru …..
c. Juru …..
- Pengamat 2 a. Juru …..
b. Juru …..
c. Juru …..

2 DI ………………………..
- Pengamat 1 a. Juru …..
b. Juru …..
c. Juru …..

Jml DI :
Jml Pengamat : Jml Juru :

PENJELASAN : …………………….., …………….. 20. . .

1. Data untuk kolom 5 s/d kolom 11 diambil dari blangko 02 Kasi Pelaksanaan OP BBWS BS
2. Data untuk kolom 12 s/d kolom 18 diambil dari blangko 04 (diambil yang maksimum) . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan :
Laporan Masa Tanam : Kasi Pelaksanaan O&P --> Kabid O&P
Kabid O&P --> Kepala Balai WS
Nama :
NIP :
 CARA PENGISIAN BLANGKO ( 11 - O )

1. Blangko (11-O) : Rekap Kabupaten Per Masa Tanam

2. Blangko (11-O) merupakan Laporan per masa tanam yang dikerjakan oleh Koordinator OP
Irigasi Wilayah Kabupaten

3. Blangko ini menyangkut rencana/target luas tanam dan realisasinya setiap musim tanam
(MT1, MT2, MT3) bagi setiap Daerah Irigasi.
4. Pada blangko ini diisi juga luas areal tanam yang kena masalah yang terdiri dari kekeringan dan
genangan/kebanjiran dalam setiap masa tanam itu diisikan juga sudah lewat / berlalu.

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebelah / di belakang blangko ( 11 - O )
 Blangko 12 - O
REKAP PROVINSI

Jumlah Kabupaten : . . . . . . . . Buah Tahun Masa Tanam : 20. . . . . ./ 20 . . . . . .

Jumlah Luas Rencana Luas Tanam ( Ha ) Realisasi Luas Tanam ( Ha ) Areal kena musibah ( ha )
No Kabupaten Daerah Sawah Padi Palawija Tebu lain- Padi Palawija Tebu lain- Jumla Kekeringan Tergenang Banjir
Irigasi Irigasi Jumlah Bero Bero
MT.1 MT.2 MT.3 MT.1 MT.2 MT.3 Tua Muda lain MT.1 MT.2 MT.3 MT.1 MT.2 MT.3 Tua Muda lain h Padi Tebu Palawija Padi Tebu Palawija
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Jumlah

PENJELASAN : Mengetahui : …………………….., …………….. 20. . .

1. Blanko ini diisi dari Blanko 11 - O dengan cara menjumlah ke 3 MT (MT.1+MT.2+MT.3) Kasi Pelaksanaan OP BBWS Pengamat
Wilayah . . . . . . . . . . . . . . Wilayah . . . . . . . . .
Laporan Tahunan :
Ka Balai WS --> DirJen SDA cq Dir. Bina O&P
Ka Balai WS --> Kabid O&P
Nama : Nama :
NIP :
 CARA PENGISIAN BLANGKO ( 12 - O )

1. Blangko (12-O) : Rekap Provinsi

2. Blangko ini diisi untuk semua DI yang terletak dalam daerah pengelolaan Bagian
Pelaksana Kegiatan Irigasi Wilayah.

3. Blangko (12-O) adalah rekapitulasi 3 Musim Tanam (MT1, MT2, dan MT3) dari Blangko (11-O)

Catatan :
Penjelasan blangko ini bisa dicetak di sebelah / di belakang blangko ( 12 - O )
 REKAPITULASI FORM-FORM PEMELIHARAAN

PERIODE
PEMBUAT
FORM NAMA LAPORAN PELAKSANAAN DIKIRIM KETERANGAN
LAPORAN
/PELAPORAN

01-P Laporan Kerusakan Jaringan Irigasi BULANAN JURU PENGAMAT

(Hasil Inspeksi Rutin)

02-P Laporan Kerusakan Jaringan Irigasi TENGAH TAHUNAN PENGAMAT BBWS BS

(Hasil Penelusuran JI.)

03-P Laporan Kerusakan Akibat Bencana INSIDENTIL PENGAMAT DIRJEN SDA Cq BINA O&P
- Lamp.03-P BBWS BS SekDitJen SDA
Kepala Dinas PU Prov

04-P Program Pemeliharaan Swakelola TAHUNAN BBWS BS DIRJEN SDA Cq BINA O&P

05-P Program Pemeliharaan kontraktual TAHUNAN BBWS BS DIRJEN SDA Cq BINA O&P

06-P Daftar kebutuhan bahan Swakelola TAHUNAN PENGAMAT BBWS BS

(Rutin)

07-P Daftar kebutuhan bahan Swakelola TAHUNAN PENGAMAT BBWS BS

(Berkala)

08-P Laporan Bulanan pekerjaan Swakelola BULANAN JURU&P3A DIRJEN SDA Cq BINA O&P
PENGAMAT
BBWS BS

09-P Laporan Bulanan pekerjaan Kontraktual BULANAN BBWS BS DIRJEN SDA Cq BINA O&P

10-P Laporan Tahunan realisasi pekerjaan pemeliharaan TAHUNAN BBWS BS DIRJEN SDA Cq BINA O&P
(Swakelola&Kontraktual)
 PENGAMAT BUKU CATATAN PEMELIHARAAN Laporan : Enam Bulanan
Daerah Irigasi ………………………. Luas baku sawah ……….……ha Formulir : 02a-P
…………………………… Bulan ……………… Tahun 20………. Pengamat --->BBWS BS

Luas Areal Banyaknya Pekerjaan Pelaksana Pemeliharaan

Tanggal Saluran / Jenis Pekerjaan Partisipasi
No. di Hilir Uraian Kerusakan, Sket, Foto Prioritas Swakelola /
Pelaporan Bangunan Umum Satuan Jumlah Tanggal Pengamat HIPPA /
(Ha) Diborongkan
GHIPPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a a

Penjelasan:
1 Kolom 3, Diambil dari Formulir 02-p sesuai dengan ranking prioritasnya dari Formulir 03-p ………………..Tgl…..,…………….. 20…..
2 Kolom 4, Luas Areal yang terkena dampak akibat kerusakan pada Kolom 3. Kasi Pelaksanaan OP BBWS BS
3 Kolom 5, Diisi uraian lengkap beserta gambar sket dari kerusakan pada Kolom 3
4 Kolom 6, Diisi Jenis Pekerjaan yang dominan dan satuan pekerjaan pada Kolom 7 dan 8.
5 Kolom 9, Diisi Ranking Prioritas yang ada pada masing-masing Daerah Irigasi
6 Kolom 10, 11, 12 dan 13 diisi Realisasi Pelaksanaan dari Kerusakan pada Kolom 3.

………………………………………………………………..
 LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Blangko 01-P
Inspeksi Rutin tanggal…… Bulan……..Tahun : . . . . . . . . 01 - P
DAERAH IRIGASI :..... Kabupaten :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Pengamat :.....
Tingkatan DI : T / ST / Sd Juru :.....

KEADAAN TINDAKAN

Usulan Tindak
Tonjolan (M')
Rusak/Putus
NAMA

Pintu Rusak
Longsoran/

Tersumbat

Dikerjakan
Retak (M')

Sedimen /

Lain - lain
Waled (H)
AREAL

Bocoran
NAMA RUAS BANGUNAN

(M'/BH)

(M'/BH)

Lanjut
NO.

(Bh)
LAYANAN

(M')
SALURAN DAN TYPE DESA / KECAMATAN
NYA DIBAWAHNYA
( Ha )

..m s/d .../m

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

Penjelasan :
1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Juru
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
- = Kondisi Baik.
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri , perlu bantuan bahan ). Nama : . . . .
B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ).
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi .
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sdh dikerjakan dan yang diusulkan
4. Kolom 14 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi oncorannya.
5. Laporan Bulanan : juru ---> pengamat
 LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Blangko 02 - P
Penelusuran tanggal…… Bulan……..Tahun : . . . . . . . .
DAERAH IRIGASI :..... KABUPATEN :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Pengamat :.....
Tingkatan DI : T / ST / Sd

KEADAAN PERKIRAAN BIAYA

Sedimen / Waled (H)

Longsoran/ Tonjolan (M')

Tersumbat (M'/BH)
Rusak/Putus (M')

Pintu Rusak (Bh)

Bocoran (M'/BH)
NAMA

Retak (M')

Lain - lain
AREAL

Prioritas
NAMA RUAS BANGUNAN
NO. LAYANAN DESA
SALURAN DAN TYPE KERUGIAN PERBAIKAN
NYA DIBAWAHNYA KECAMATAN
( Ha )

Hm.. s/d Hm../Km… Rp 1.000 Rp 1.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

Penjelasan : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat Pengamat
- = Kondisi Baik.
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri , perlu bantuan bahan ).
B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 . . .) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). Nama : . . . .
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi .
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikannya.
4. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 ; ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ).
5. Kolom 15 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya
Laporan Bulanan : pengamat ---> BBWS BS
 Blangko 03 - P
LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA
Kejadian Tanggal :…………..

DAERAH IRIGASI :..... Kabupaten :.....

No. Kode DI Pengamat : :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha

PERINCIAN KERUSAKAN TANGGAP DARURAT PERBAIKAN YANG MASIH DIPERLUKAN

NAMA SALURAN /
BANGUNAN DAN Luas Areal Tindakan Perbaikan Yang akan Yang diusulkan
PENYEBAB JENIS Tanah Pasangan Gorong -
NO. LOKASI Pintu Air terancam di yang telah dikerjakan dikerjakan oleh untuk dikerjakan
KERUSAKAN KERUSAKAN Tangggul gorong Lain - lain
(HM , DESA DAN Batu Beton ( b / bh ) bawahnya IP3A/GP3A dan tingkat yang lebih
KECAMATAN) ( m ) ( d/I )
(m3) (m3) (Ha) Pekarya atas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
Penjelasan : Pengamat
1. Kolom 8 : b lebar pintu (m) ; jumlah (bh) ..........
2. Kolom 9 : d diameter (m) , Panjang l (m)
3. Perlu dilampiri gambar sketsa.
Dicatat di Buku Catatan Pemeliharaan Nama : . . . .
Laporan Insidentil : Pengamat ---> BBWS BS
 Lampiran
BLANGKO 03-P

Kepada :
Yth. Direktur Bina Operasi & Pemeliharaan
Di - ……………….

LAPORAN RINCIAN AKIBAT KEJADIAN LUAR BIASA

1. Bencana

a. Macam Kejadian/Bencana :
b. Lokasi :
c. Tanggal Kejadian/ Bencana :
d. Jam :
e. Lama :

2. Sungai / saluran Pembuang

a. Nama :

b. Desa :

c. Lebar kira - kira :

3 Keadaan Hidrologi

a. Debit/tinggi pada mistar ukur terdekat :

b. Stasiun hujan :

c. Tinggi curah hujan :

4 Kerusakan - kerusakan

a. Luas kebanjiran / genangan / daerah :

b. Luas sawah yang kebanjiran / tergenang / :

tertimbun

c. Tinggi dan luas genangan (diperkirakan) :

d. Sarana/Prasarana Irigasi :

e. Bangunan :

f. Lain - lain :

g. Taksiran kerugian :

5 Penyebab Bencana

Pilih yang benar diantara penyebab ini

a. Banjir disebabkan tanggul sungai rusak / :

bobol

b. Banjir disebabkan air hujan / genangan :

c. Longsoran besar-besaran :

d. Banjir lahar disebabkan oleh gunung :

berapi
 e. Lain - lain :

6 Tindakan yang diambil sebelum terjadinya :

bencana

7 Tindakan darurat yang diambil untuk mengatasi

akibat bencana

a. Macam pekerjaan :

b. Taksiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemelihraan biasa :

d. Bantuan lain - lain :

8 Usul - usul untuk menghindarkan terulangnya bencana alam atau perbaikan

lanjutan agar lebih sempurna

a. Macam pekerjaan :

b. Taksiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemeliharaan biasa :

d. Bantuan lain - lain :

e. Lama / waktu untuk perbaikan.

9 Catatan lain yang perlu

10 Lampiran :
1. Keterangan penjelasan uraian tersebut diatas
2. Peta situasi dan lokasi terjadinya bencana serta gambar sket
3. Foto - foto
4. Rencana Konstruksi.

……………………., 20

An. Kepala BBWS Bengawan Solo

Kepala Bidang O&P

( ……………………… )
Nip. ………………..

Tembusan :
1. Direktur Jenderal SDA cq Dir Bina O&P
2. Sekretaris DitJen SDA
3 Kepala Dinas PU Provinsi
 PROGRAM PEKERJAAN SWAKELOLA
Blangko 04 -P
Dinas/Balai PSDA :
Tahun 20…….

LOKASI Uraian Tolok Jadwal Pelaksanaan

Nama - Juru Ukur Biaya
Daerah Irigasi Saluran dan - Pgmt Jenis Pekerjaan Pekerjaan Tgl ………. S/d ……..
No. Keterangan
Bangunan - Kecamatan Pemeliharaan Upah Bahan Jumlah …………. Hari
(Rp. (Rp. (Rp.
- Kabupaten (Bh/Km)
1.000) 1.000) 1.000)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

Penjelasan:
1. Laporan dikirim setiap akhir bulan Januari Tahun Anggaran ybs Tgl…..,…………….. 20…..
2. Kolom 9 : Bila pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari An Kepala BBWS Bengawan Solo
satu kali agar disebut semuanya Kepala Bidang O&P
*) Sesuai Kewenangannya
3 Laporan Tahunan : BBWS BS --> DirJen SDA cq Bina OP

………………………………………….
NIP.
 PROGRAM PEKERJAAN
Blangko 05KONTRAKTUAL
-P
BBWS Bengawan Solo :
Tahun 20…….

Paket Uraian Banyaknya Biaya Jadwal Pelaksanaan

Daerah Irigasi Nama 1. Jenis Pekerjaan Pemeliharaan Pekerjaan Tgl ………. S/d ……..
No. Saluran/Bangunan Keterangan
Lokasi (Km) (Rp.
2. Kecamatan & Kabupaten/Kota (Bh/Km) …………. Hari
1.000)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Penjelasan: …..Tgl…..,…………….. 20…..

1. Laporan dikirim setelah DSP (Blangko O&P) disetujui An. Kepala BBWS Bengawan Solo
2. Kolom 3 : Nama Saluran/ Bangunan Yang diprioritaskan Kepala Bidang O&P
*) Sesuai Kewenangannya
3 Laporan Tahunan : BBWS BS --> DirJen SDA cq Bina OP

……………………………………………………
NIP.
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA
Blangko 06 - P
Untuk Pemeliharaan Rutin Tahun…………………………………….

DAERAH IRIGASI : . . . . ………….. TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha

Juru : . . . . ………….. LUAS AREAL : . . . . . Ha

Dimensi Saluran Dimensi Bangunan

Nama

Paslin /stenvet ( Kg )
Bangunan

Oli Sae 20 ( Ltr. )

Oli Sae 90 ( Ltr. )

Nama total

Batu Belah (m3)

Pasir Urug (m3)

Sikat Baja (Bh)

Lain-Lain (…)
NO. Lebar jml KETERANGAN

Semen (zak)

Lap Pel (Bh)

Solar ( Ltr. )

Kerikil (m3)
amplas (lb)
Teer ( Kg )

Pasir (m3)
Saluran Panj Tinggi lebar Panj Lebar Tinggi

Kuas (Bh)
Paku (kg)
bawah pintu
tanggul

Nomen-klatur m m m m m m m Bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penjelasan : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
1. Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom Keterangan Pengamat Pengairan :……………………
2. Laporan dikirim setelah DSP (Blangko O&P) disetujui
3 Kolom 2 dan 3 : Nama Saluran/ Bangunan Yang diprioritaskan
*) Sesuai Kewenangannya
Laporan 3 bulanan : pengamat --> BBWS BS Nama : . . . .
 DINAS/ LAPORAN : HASIL PENGUKURAN DAN DESAIN PEKERJAAN Laporan : Tahunan
BALAI PEMELIHARAAN JARINGAN DAN SARANA IRIGASI Formulir 06 - P
kab. / kota Dinas ---> Propinsi / SATKER
……………………….. Balai ---> Propinsi / SATKER

Saluran/Bangunan Tolok Ukur Tgl Selesai Pekerjaan Utama Anggaran Biaya *) Rencana
No. Daerah Irigasi Keterangan
Sarana ( km … s/d km … ) (Bh/km) Renc. Teknik Jenis Satuan Volume (Rp) Pelaksanaan **)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12

Penjelasan :
- Penyampaian Laporan ini paling lambat akhir bulan Mei tahun sebelumnya. …….Tgl…..,…………….. 20…..
*) Harga Satuan yang dipakai adalah harga satuan pada keadaan harga akhir tribulan tahun Ybs. An. Kepala BBWS Bengawan Solo
**) a. Diborongkan Kepala Bidang O&P
b. Swakelola BBWS
c. Swakelola P3A / GP3A
d. Partisipatif P3A / GP3A

………………………………………….
NIP.
 Blangko 07 - P
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA
Untuk Pemeliharaan Berkala Tahun…………………………………….
DAERAH IRIGASI :..... TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Kabupaten
Juru :..... LUAS AREAL : . . . . . Ha Pengamat

Dimensi Saluran Dimensi Bangunan KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA : KEBUTUHAN TENAGA

Nama
Bangunan

Tanah Urug (m3)

Nama total

Batu Belah (m3)

Pekerja (OH)
Tukang (OH)
Pasir Urug (m3)

Lain-Lain (…)
NO. Lebar jml KETERANGAN

Semen (zak)

Kerikil (m3)
amplas (lb)
Teer ( Kg )

Pasir (m3)
Saluran Panj Tinggi lebar Panj Lebar Tinggi

Paku (kg)
cat (Kg)
bawah pintu
tanggul

Nomen-klatur m m m m m m m Bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Penjelasan :
Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom Keterangan Pengamat
Penjelasan :
1. Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom Keterangan
2. Laporan dikirim setelah pengisian blangk 02-P
3 Kolom 2 dan 3 : Nama Saluran/ Bangunan Yang diprioritaskan Nama : . . . .
*) Sesuai Kewenangannya
Laporan 3 bulanan : pengamat --> BBWS BS
 PENJELASAN PENGISIAN BLANGKO 07-P
UNTUK PEKERJAAN PENGECATAN DAN PELUMASAN
Penjelasan :
1. Kebutuhan bahan pengecatan pintu : ( Pengecatan 1 kali dalam setahun ), 1 kali pengecatan diperlukan :
> Pintu Besar bila B > 60 Cm : Cat 0,8 Kg ; Minyak Cat 0,5 lt ; Amplas 1,5 lbr ; Ter 0,5 kg ; Kuas dan lainnya diperkirakan sendiri.
> Pintu Kecil bila B < 60 Cm : Cat 0,5 Kg ; Minyak Cat 0,25 lt ; Amplas 1 lbr ; Ter 0,25 kg ; Kuas dan lainnya diperkirakan sendiri.
2. Kebutuhan bahan pelumasan pintu : ( Pelumasan 36 kali dalam setahun ), 1 kali pelumasan diperlukan :
> Drat Stang Besar bila Panjang Drat Stang > 2 m : Oli 90 = 0,07 lt ; Oli 20 = 0,03 lt ; Solar = 0,2 lt ; Paslin = 0,05 kg ; alat diperkirakan sendiri.
> Drat Stang Sedang bila Panjang Drat Stang > 1 s/d 2 m : Oli 90 = 0,06 lt ; Oli 20 = 0,02 lt ; Solar = 0,15 lt ; Paslin = 0,03 kg ; alat diperkirakan sendiri.
> Drat Stang Kecil bila Panjang Drat Stang < 1 m : Oli 90 = 0,05 lt ; Oli 20 = 0,01 lt ; Solar = 0,1 lt ; Paslin = 0,02 kg ; alat diperkirakan sendiri.
3. Jenis Cat dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom 25 ( Keterangan )

Dapat dicetak di balik blangko 07-P

 LAPORAN BULANAN: PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA
Pelaksana/HIPPA/GHIPPA :
Blangko 08 - P
Daerah Irigasi : ………………..
Nama Pekerjaan : …………………………………………… **)
Periode Laporan ……….. - …… …s/d ………….-………..20..

Target fisik/ Progres Bulan Progres dalam Progres sampai dengan

No. Uraian Plafond Biaya yang lalu Bulan ini bulan ini Keterangan
Volume ( Rp ) Volume ( Rp ) Volume ( Rp ) Volume ( Rp ) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Upah tenaga harian
2. Kebutuhan Bahan:
a. Semen (PC)
b. Pasir
c. Batu kali
d.
Sub Jumlah (Rp)
Jumlah Bahan dan Upah (Rp)
Dana tersedia untuk bahan
Jumlah (Rp)

3. Pelaksanaan Fisik

JUMLAH

Penjelasan: ……………….., ….-….-………

Laporan dikirim pada tanggal 16 & awal bulan berikutnya Mengetahui,
*) Menurut jenis pekerjaan yang dicantumkan dalam SPK Pengamat Juru Pengairan Pelaksana / P3A / GP3A / IP3A
tersebut di butir 2
**) Mengacu pada Form 04-P
Laporan bulanan :
BBWS BS --> DirJen SDA cq Bina OP
( ………………………………..… ) ( …………………………………………… ) ( ………………………………… )
 LAPORAN BULANAN : REALISASI PEKERJAAN KONTRAKTUAL
Dinas / Balai : Blangko 09 - P
Laporan Periode Bulan……-20..

Biaya Menurut DIPA / DASK Realisasi (menurut Kontrak) Progress

No. Paket Pekerjaan Biaya Nilai Bobot Biaya Prosentase thd Biaya Progress Fisik Tertimbang Keterangan
(Rp. 1.000) (%) (Rp. 1.000) DIPA / DASK ( % ) (%) (%)
1 2 3 4 = (3) / jml(3) 5 6 = (5) / (3) 7 8 = (4) x (6) x (7) 9

JUMLAH

Penjelasan: Tgl…..,…………….. 20…..

1. Laporan dikirim setiap awal bulan berikutnya An Kepala BBWS Bengawan Solo
Kepala Bidang O&P
Laporan bulanan :
BBWS BS --> DirJen SDA cq Bina OP

………………………………………….
NIP.
 LAPORAN TAHUNAN : REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN
Blangko 10 - P
Dinas / Balai :
Tahun Anggaran …20…

Target Biaya Uraian Pekerjaan Surat

Jaringan
No. Irigasi/ Fisik No & Tanggal Tanggal Tanggal Realisasi Fisik Biaya *)
Pertanggungjawaban Keterangan
Swakelola
Paket (Bh/m3/ Surat
Pekerjaan (Rp. 1.000) Mulai Selesai (Bh/m3/Km) ( Rp ) ( SPJ ) *)
Km) Penugasan*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Penjelasan: …..Tgl…..,…………….. 20…..

1. Dikirim setiap awal bulan Januari Tahun Anggaran selanjutnya An Kepala BBWS Bengawan Solo
2. Blanko ini diisi dengan urutan: Pertama untuk pekerjaan swakelola; Kepala Bidang O&P
lalu diikuti paket - paket pekerjaan borongan dan di Check sub total masing-masing
*) Untuk pekerjaan pemeliharaan yang diswakelolakan termasuk upah dan bahan.

Laporan Tahunan :
BBWS BS --> DirJen SDA cq Bina OP ………………………………………….
NIP.