BERITA ACARA

PEMENUHAN TINGKAT LAYANAN JALAN

PRESERVASI JALAN A.H. NASUTION - INDUSTRI/GAGAK HITAM - JAMIN GINTING (MEDAN) - BTS. KOTA MEDAN - BTS.
KAB KARO - BTS. KAB DELI SERDANG - SP. UJUNG AJI - KABANJAHE
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AIDIL SYAHRUL, ST

Jabatan : PPK 4.4 PROV. SUMUT

2. Nama : LUTFHI
Jabatan : Direktur PT. Manel Star

3. Nama : Ir. CHARLES GULTOM, MM

Jabatan : Site Engineer
PT. Citra Diecona KSO PT. Dhanesmantara Consultan

Menyatakan bahwa :
1. Penyedia Jasa sanggup melaksanakan pemenuhan tingkat layanan jalan sepanjang ruas jalan sesuai dengan waktu tanggap
perbaikan indikator kinerja jalan yang disyaratkan dalam Spesifikasi Divisi 10 Seksi 10.1. sesuai Daftar Kuantitas Kontrak(tabel
terlampir).
2.
Apabila Penyedia Jasa belum dapat memperbaiki penyebab kegagalan pemenuhan Indikator Kinerja Jalan yang disyaratkan dalam
Spesifikasi Divisi 10 Seksi 10.1, sesuai dengan Spesifikasi Divisi 10 Seksi 10.1 tersebut, tentang sanksi keterlambatan pemenuhan
tingkat layanan jalan maka penyedia dikenakan sanksi finansial berupa pemotongan pembayaran dengan rumusan sebagai berikut :

Pjc
D = 0,01 x H x x Nlp
Dimana : Pjl
D : Besarnya pemotongan pembayaran dalam Rupiah.
H : Jumlah hari keterlambatan perbaikan pemenuhan tingkat layanan jalan, berdasarkan hasil inspeksi lapangan.
Panjang jalan yang cacat (tidak memenuhi indikator kinerja) dalam segmen jalan yang ditetapkan (panjang segmen
minimal 100 meter)
Pjc : Panjang jalan dalam Kontrak berdasarkan lingkup pekerjaan
Nilai lingkup pekerjan dalam Kontrak.
Pjl : Panjang jalan dalam Kontrak berdasarkan lingkup pekerjaan
Nlp : Nilai lingkup pekerjan dalam Kontrak.

3. Pemeliharaan Kenerja Jalan dilaksanakan dengan padat karya , selain pengukuran hasil pekerjaan juga harus dilengkapi dengan
tanda bukti pembayaran upah tenaga kerja mingguan yang besarnya tidak boleh kurang dari UMR

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini ditanda tangani dan dipergunakan seperlunya.

PPK 4.1 Prov. Sumut PT. Manel Star PT. Triduta Mitraparama Jo, PT. Transima Citra
Indo Consultant Jo, PT. Surya Perdana Konsultan.

NANI TABRANI, ST LUTFHI Ir. RAHMAN BANGUN

NIP. 19660331 200604 1 001 Direktur Site Engineer
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KINERJA JALAN
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH II PROVINSI SUMATERA UTARA

PRESERVASI JALAN A.H. NASUTION - INDUSTRI/GAGAK HITAM - JAMIN GINTING (MEDAN) - BTS. KOTA MEDAN - BTS.
KAB KARO - BTS. KAB DELI SERDANG - SP. UJUNG AJI - KABANJAHE
TAHUN ANGGARAN 2020

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan
pemeriksaan terhadap Kinerja Jalan secara Bersama antara Pihak Pengguna Jasa, Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana
terhadap pekerjaan Paket Preservasi Jalan A.H. Nasution - Industri/ Gagak Hitam - Jamin Ginting(Medan) - Bts. Kota Medan - Bts. Kab
Karo - Bts. Kab Deli Serdang - Sp. Ujung Aji - Kabanjahe berdasarkan Kontrak Nomor : HK.02.01/APBN/PR.AHN-IDR-JG-KBJ/Bb2-Wil
4.4/01/2020, tanggal 23 Januari 2020.

- Hasil pemeriksaan terlampir

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini ditandatangani dan dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Binjai, 13 Juni 2019

1. SUHENDRA
Pengawas Lapangan ........................................

2. Ir. CHARLES GULTOM, MM

Site Engineer ........................................

3. ABDUL AZIZ, ST
General Superintendent ........................................
 LAPORAN INSPEKSI PEMENUHAN TINGKAT LAYANAN JEMBATAN

Paket Pekerjaan :

No. Kontrak :
Provinsi : Tanggal Inspeksi : 7 Agustus 2022
Kontraktor : Lingkup Pekerjaan : Rehab Jembatan
Konsultan :

KATEGORI PEMENUHAN INDIKATOR

NO NAMA JEMBATAN STA/KM M 1 2 3 4 Pemenuhan Batas Tanggap
a b c a b c d e f g a b a b c d Tk. Layanan Perbaikan
1 Jembatan Sei Belawan 32.20 √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ X √ √ √ X 14 Agustus 2022
2 Jembatan Sei Deski 8.20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ X 30 Agustus 2021
3 Jembatan Tembung 41.50 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ X 30 Agustus 2021
4 Jembatan Sei Rotan 1 8.50 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ X 30 Agustus 2021

TOH
O N
C

Catan : V = Bila : a,b,c,d,e,f,g memenuhi Tingkat layanan ; X = Bila : a,b,c,d,e,f,g Tidak memenuhi Tingkat Layanan
1. Bangunan Bawah
a. Bangunan bawah harus bersih dari kotoran (waktu tanggap perbaikan 7 hari)
b. Tidak ada retakan atau pecah pada beton (waktun tanggap perbaikan 14 hari)
c. Tidak boleh ada kerusakan pada pasangan batu (waktu tanggap perbaikan 7 hari)
3. Bangunan Pelengkap Jembatan
a. Bangunan pelengkap harus bersih dari kotoran dan tulisan pada papan nama jembatan terlihat dengan jelas (waktu tanggap
perbaikan 14 hari)
b. Rambu dan marka harus terpasang benar dan terlihat dengan jelas (waktu tanggap perbaikan 7 hari)

2. Bangunan Atas 4. Daerah Aliran Sungai / Daerah Tanah Timbunan Jalan Pendekat.
a. Bangunan atas termasuk lantai jembatan harus bersih dari kotoran dan tanaman liar (waktu tanggap perbaikan 7 a. DAS dan daerah timbunan jalan pendekat jembatan harus bersih dari kototan / debris (waktu tanggap perbaikan 14 hari)
hari) b. Tidak ada kerusakan pada bangunan pengaman jembatan (waktu tanggap perbaikan 28 hari).
b. Tidak boleh ada terkelupasnya lapisan galvanis pada seluruh struktur baja (waktun tanggap perbaikan 28 hari) c. Elevasi permukaan jalan pendekat jembatan (oprit) harus sesuai dengan elevasi lantai jembatan (waktu tanggap perbaikan 28 hari).
c. Baut, paku keling tidak longgar dan pen tidak aus serta terpeliharanya dengan baik (waktu tanggap perbaikan 28 d. Pipa cucuran dan drainase Jalan pendekat jembatan (oprit) tidak boleh tersumbat (waktu tanggap perbaikan 7 hari)
hari)
d. Sambungan air muai terpasang dengan benar , berfungsi dan dalam kondisi bersih (waktu tanggap perbaikan 7
hari)
e. Drainase dan pipa cucuran harus bebas dari kotoran (waktu tanggap perbaikan 7 hari)
f. Sandara dan tiang sandaran harus berfungsi dan lengkap (waktu tanggap perbaikan 14 hari)
g. Cat pada sandaran dan tiang sandaran tidak boleh ada yang terkelupas (waktu tanggap perbaikan 14 hari)

Diketahui Oleh : Mengetahui : Inspeksi Oleh :

Penyedia Jasa PPK 4.5 Prov. Sumatera Utara Konsultan Supervisi

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

Manager Pelaksanaan Proyek Koordinator Pengawas Lapangan Inspection Engineer/Inspector
 INSPEKSI ULANG PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN

Paket Pekerjaan :
No. Kontrak : Tanggal Inspeksi
Provinsi : Lingkup Pekerjaan
Kontraktor :
Konsultan :

Ketidaksesuain Indikator Kinerja Jalan Kode Kategori Tanggal Perbaikan Masa Denda
No
Nama Jembatan STA/KM Tgl. Penemuan Indikator Kinerja Target Realisasi (Hari)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Jembatan Sei Belawan 7 Agustus 2022 2E 14 Agustus 2022 16 Agustus 2022 2

2 Jembatan Sei Deski
3 Jembatan Tembung
4 Jembatan Sei Rotan 1

O H
NT
CO

Catatan :
1 Kolom 4 diisi tanggal penemuan ketidaksesuaian pada saat inspeksi 3 Kolom 6 diisi tanggal target perbaikan sesuai spesifikasi Kh
2 Kolom 5 diisi Kode Kategori Indikator Kinerja Jalan Berdasarkan 4 Kolom 7 diisi tanggal realisasi perbaikan
hasil inspeksi lapangan 5 Kolom 8 diisi jumlah hari masa denda = (Kolom 7) - (Kolom

Inspeksi Oleh,
Mengetahui, Kontraktor,

……………………………… ………………………………
Pengawas Lapangan Pelaksana Lapangan
AN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN

: ……………………………………….
: ……………………………………….

KETERANGAN

Kolom 6 diisi tanggal target perbaikan sesuai spesifikasi Khusus

Kolom 8 diisi jumlah hari masa denda = (Kolom 7) - (Kolom 6)

Konsultan Supervisi

……………………………………
Inspector
 INSPEKSI ULANG PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JEMBATAN
Kontrak No 0 Tanggal Inspeksi : 19 Mei 2020
Provinsi : Sumut
Kontraktor 0
Konsultan 0

Kode Kategori Tanggal Perbaikan

Ketidak sesuaian Indikator Kinerja Jalan Masa Denda
No. Indikator Keterangan
Kinerja Target Realisasi (Hari)
Err:509 Kanan/Kiri Tgl. Penemuan
1 2 3 4 5 6 7 9

1 Err:509 12 MEI 2020 2f 19 MEI 2020 #VALUE! - Tidak Denda

2 Err:509 12 MEI 2020 2a, 2e 19 MEI 2020 #VALUE! - Tidak Denda

3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan :
1. Kolom 4 diisi tanggal penemuan ketidaksesuaian pada saat inspeksi
2. Kolom 5 diisi kategori Indikator Kinerja Jalan berdasarkan hasil inspeksi lapangan.
3. Kolom 6 diisi tanggal target perbaikan sesuai spesifikasi khusus
4. Kolom 7 diisi tanggal realisasi perbaikan
5. Kolom 8 diisi jumlah hari masa denda = (Kolom 7) - (Kolom 6)

Diketahui Oleh : Mengetahui : Inspeksi Oleh :

Penyedia Jasa PPK 4.5 Prov. Sumatera Utara Konsultan Supervisi

SURYA HADI, S.T. ………………………………………… ………………………………………..

Pelaksana Pengawas Lapangan Inspection Engineer/Inspector