KONSULTAN MK KONTRAKTOR PELAKSANA

PT Virama Karya Waskita -

KSO PT Laras
Sembada Nindya KSO

Form. No : /MEP/ IKN-KMK.3/ XII /2023

PEMBANGUNAN BANGUNAN GEDUNG DAN KAWASAN KANTOR
KEMENTERIAN KOORDINATOR 3 Lampiran : Tanggal : 20 Dec 2023

PERSETUJUAN (IJIN) PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi LOKASI / AREA YANG AKAN DIKERJAKAN
Up. Team Leader

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :

1 Jenis Pekerjaan : S A √ MEP LSK Lainnya

2 Item Pekerjaan : Pekerjaan Instalasi Tata Udara Ducting Supply & Return

3 Pelaksana Kontraktor : √ ADA TIDAK ADA

TERLAMPIR
4 Pengawas MK : √ ADA TIDAK ADA

5 Durasi Pelaksanaan : 10 Hari Kalender

6 Tanggal Pelaksanaan : 20 Desember s.d. 30 Desember

7 Referensi
a. Gbr. DED : No. .... RKS Hal…….Bab ...... Psl ...... BoQ No. .......
b. Risalah Rapat : No. ................................. e. Syarat K3 : ........................................
c. Gbr. Shopdrawing No. : ........................................ f. Lainnya : ........................................
d. Metode Kerja : √ ADA TIDAK ADA
Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
No URAIAN PEKERJAAN SAT EST. VOLUME KETERANGAN

1 Instalasi Ducting Supply M1 264,42 Lantai 1 - Tower 1

2 Instalasi Ducting Return M1 5,75

KETERANGAN:
No MATERIAL UTAMA VOL. SAT. RENCANA ALAT VOL. SAT. RENCANA TENAGA VOL. SAT.
1 Ducting PIR Sheet 66 Lembar Water pass 1 lot a. Pelaksana 1 org.
2 Material Bantu 1 Lot Tubbing catter 1 Unit b. Quality Control 1 org.
3 Support 1 Lot Vacumm Pump 1 Unit c. Inspektor K3 1 org.
4 Flexible Round Duct 6 Roll Konci pas torsi 1 Unit d. Pekerja 2 org.
5 Accecories 1 Lot Manifol gauge secukupnya

JUMLAH 5 org.
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan MK

1. Dasar Pemeriksaan : Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai
- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai
- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai
- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai
- Metode Kerja : Sesuai Tidak Sesuai
- Syarat K3 : Sesuai Tidak Sesuai
- Lainnya : ……………………………..
2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI
TGL : ....................... ..........................................................
Catatan Konsultan MK Diperiksa/Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
Konsultan MK Kontraktor
PT Virama Karya KSO PT Laras Waskita - Nindya KSO
Sembada

Moh. Yusnan Didik Chandra Ariyanto

Team Leader Project Manager