KONSULTAN MK KONTRAKTOR PELAKSANA

PT VIRAMA KARYA PT NINDYA KARYA

006/IPL/NK-STADION.U17/SMT/IX/
PEKERJAAN RENOVASI LAPANGAN PERTANDINGAN DAN LAPANGAN Form. No. : 1 Nomer :
2023
FORM
MK-VK-08 LATIHAN
DALAM RANGKA PIALA DUNIA U-20 TAHUN 2023 Lampiran : Tanggal : 21/09/2023

PERSETUJUAN (IJIN) PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi LOKASI / AREA YANG AKAAN DIKERJAKAN
Up. Team Leader
-LAPANGAN SOEMANTRI
Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :

1 Jenis Pekerjaan : S A ü MEP LS Lainnya

2 Item Pekerjaan : Pekerjaan Lapangan (FOP)

3 Pelaksana Kontraktor : ü ADA TIDAK ADA

4 Pengawas MK : ü ADA TIDAK ADA

5 Lama Pelaksanaan : Hari Kalender

6 Tanggal Pelaksanaan : 9/23/2023 s.d.

7 Referensi
a. Dok. Rencana/Pelaks. : ü Gambar Rencana No. .... RKS Hal…….Bab ...... Psl ...... ü BoQ

b. Risalah Rapat : No. ................................. e. Syarat K3 : Memakai Rompi,Sarung Tangan,Helm, Sepatu Safety
c. Gbr. Shopdrawing No. : f. Lainnya : ........................................
d. Metode Kerja : ADA TIDAK ADA
Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
VOLUME PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN
No URAIAN PEKERJAAN SAT KETERANGAN
TOTAL YANG LALU SAAT INI s/d SAAT INI SISA
1 Pekerjaan Pondasi FOP Unit 4.00

2 Pekerjaan Galian
3 Pekerjaan Bekisting
4 Pekerjaan Pengecoran
5 Pekerjaan Galian

KETERANGAN:
No MATERIAL VOL. SAT. ALAT VOL. SAT. TENAGA VOL. SAT.
1 Unit a. Mandor 1 org.
2 Unit b. Operator Alat org.
3 Unit c. Kepala Tukang 1 org.
4 Unit d. Pekerja/Tukang org.
5 Unit e. Pembantu/Knek org.
dstnya Unit f. dll. 4 org.
JUMLAH JUMLAH Unit JUMLAH 6 org.
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan MK

1. Dasar Pemeriksaan : Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai
- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai
- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai
- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai
- Metode Kerja : Sesuai Tidak Sesuai
- Syarat K3 : Sesuai Tidak Sesuai
- Lainnya : ……………………………..
2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI
TGL : ....................... ..........................................................
Catatan Konsultan MK Diperiksa/Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
Konsultan MK Kontraktor
PT. VIRAMA KARYA (PERSERO) PT. NINDYA KARYA

Iwan Ernawan Robby Adhimukti Nur Cahyo, ST.

Team Leader Project Manager