Laporan Pemeriksaan Pekerjaan Pemborong (LP3)

Nomor LP3 :
Kepada : Dept. Pengawasan
Dengan hormat,
Mohon dilaksanakan Pemeriksaan untuk pekerjaan berikut ini :
Jenis pekerjaan :
PT. MITRA AUSTRAL SEJATERA Estate/Divisi :
Kontraktor/Pemborong : No. SPK/SPMK :
Volume kontrak : Periode kontrak :
Selesai pekerjaan :

Volume Kerja Harga

No Blok Satuan Keterangan
Rencana Realisasi Satuan
1
2
3
4
5
6
7

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
Dibuat oleh,

Nama :
Kontraktor/Pemborong
Tanggal :
Disetujui oleh,

Nama : Nama :
Asst Divisi : Managerestate :
Tanggal : Tanggal :
Diterima oleh,

Nama :
Asst. Pengawasan
Tanggal :

Lampiran :
1. Copy lampiran Surat Perintah Kerja (SPK/SPMK) yang memuat detail spesifikasi pekerjaan.
2. Peta lokasi pekerjaan yang akan dipriksa. Peta ini harus dapat memberikan informasi detail lokasi pekerjaan.
3. (Bila ada) catatan dari General Manager yang berisi persetujuan penyimpangan spesifikasi pekerjaan.
4. Khusus untuk pekerjaan konstruksi harus dilampirkan:
 Detail gambar pekerjaan (hanya pada saat permohonan pemriksaan yang pertama kali).
 Detail bobot (persentase) dan volume pekerjaan.
 Detail jadwal progres kontraktor dalam menyelesaikan pekerjaan.
Laporan Pemeriksaan Pekerjaan Pemborong (LP3)

Nomor LP3 :001 (No diisi berurut Berdasarkan pengajuan pemborong hanya untuk 1 Bulan)

Kepada : Dept. Pengawasan

Dengan hormat,
Mohon dilaksanakan Pemeriksaan untuk pekerjaan berikut ini:
Jenis pekerjaan : Babat Gawangan Manual
PT. MITRA AUSTRAL SEJATERAH Estate/Divisi : MAS I / Div 3
Kontraktor/Pemborong : MARTINUS. R No. SPK/SPMK :001 (Berdasarkan No SPK)
Volume kontrak : 75 Ha Periode kontrak : 1 Mei s/d 31 Mei 2019
Selesai pekerjaan : 25 Mei 2019

Volume Kerja Harga

No Blok Satuan Keterangan
Rencana Realisasi Satuan
1 A5 30 30 Ha ......... Tuntas
2 A6 15 15 Ha Tuntas
3 A10 25 25 Ha Tuntas
4
5
6
7
Contoh Pengisian
8

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
Dibuat oleh,

Nama : Martinus. R
Kontraktor/Pemborong
Tanggal : 23 Mei 2019
Disetujui oleh,

Nama : Samuil Nama :

Asisten Divisi 3 Manager Estate I
Tanggal : 23 Mei 2019 Tanggal : 24 Mei 2019
Diterima oleh,

Nama : Arisetyawan
Asisten Pengawasan
Tanggal : 24 Mei 2016

Lampiran :
5. Copy lampiran Surat Perintah Kerja (SPK/SPMK) yang memuat detail spesifikasi pekerjaan.
6. Peta lokasi pekerjaan yang akan dipriksa. Peta ini harus dapat memberikan informasi detail lokasi pekerjaan.
7. (Bila ada) catatan dari General Manager yang berisi persetujuan penyimpangan spesifikasi pekerjaan.
8. Khusus untuk pekerjaan konstruksi harus dilampirkan:
 Detail gambar pekerjaan (hanya pada saat permohonan pemriksaan yang pertama kali).
 Detail bobot (persentase) dan volume pekerjaan.
 Detail jadwal progres kontraktor dalam menyelesaikan pekerjaan.