Dokumen Standar pelengkap Berita Acara Uji Terima

Page No. Title Qty Keterangan

1 Sub Distribution Panel (SDP) - Visual Check 1
2 Sub Distribution Panel (SDP) - Function Test & Measurement 1
3 KWh Meter - Visual Check 1
4 Pengujian Sistem Pentanahan - Visual Check 1
5 Pemeriksaan Fisik Bangunan (Pekerjaan Sipil) 1
6 Berita Acara Pengawasan Lapangan Pekerjaan Pondasi 1

Berita Acara Pengawasan Lapangan Pekerjaan Instalasi Shelter dan

7 1
Tower

8 Berita Acara Pengawasan Lapangan Pekerjaan Grounding 1

9 Berita Acara Pengawasan Lapangan Pekerjaan Instalasi Listrik 1
10 Catatan Pelaksanaan Uji Terima 1

10

Implikasi dari aplikasi form checklist tsb :

Penyediaan alat-alat tes
· Earth Tester (Grounding Test)
· Flow Meter (untuk mengukur kekuatan hembusan AC)
· AVO Meter (berskala 500 VAC) atau Tank Ampere (mengukur Tegangan)
· Pengukur suhu ruangan (Tes Suhu/Temperatur)
· Press Gauge (Pengukur Tekanan AC)
· Battery 24 Volts & Cable (mengukur/tes motor Exhaust Fan)
 PENGUJIAN INSTALASI hal.1
SUB DISTRIBUTION PANEL (SDP)
VISUAL CHECK

Site ID : Tanggal :
Lokasi :
Proyek :
Kontrak/ SPK No. :

No Item Pengujian Hasil Uji Keterangan

1 Panel telah di pasang dengan baik, kuat dan sesuai lay out
2 Pengecatan panel baik dan tidak cacat
3 Komponen panel yang di pasang berkualitas baik dan sesuai spek T'Sel
4 MCCB, MCB, Arrestor, lampu di pasang dengan benar & sesuai lay out
5 Panel telah disambungkan dengan sistem pentanahan
6 Pabrikan Panel PT WESTINDO / PRASTIWAHYU
7 Pemeriksaan panel
a Ukuran panel : . . . . . . . . . . x . . . . . . . . x . . . . . . . . . cm
b MCCB (input) : .......... A Merk : MG ………………… buah
- .......... A Merk : MG ………………… buah
- .......... A Merk : MG ………………… buah
- .......... A Merk : MG ………………… buah
- .......... A Merk : MG ………………… buah
c Arrester : ................. buah
buah
d Lampu : R/S/T buah
e KWH meter : buah
f MCCB/ COS di MDP : .......... A buah
g Kabel power dari MDP - SDP NYFGBY 4 x 16 mm2 M
8 Wiring diagram di pasang di balik pintu panel
9 Koneksi kabel dengan komponen menggunakan sepatu kabel
10 Grounding - Dipasang pada tempat yang ditentukan
- External grounding dengan ukuran 30x10x0.6 mm
- Internal grounding - Lubang 16 buah dengan c 19 mm
- Terminal Grounding di Bak Kontrol terkoneksi dengan baik
- Terminal Grounding Vertical Tray Atas (1,5m dari puncak tower) - Earth resistance Specs < 1 (Ohm)
- Terminal Grounding Vertical Tray Bawah (1m dari belokan tray horizontal) - Hasil pengukuran :. . . . . . . . . .Ohm

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT. PROTELINDO PT TELKOMSEL

Nama

Tanggal

Tanda Tangan
 PENGUJIAN INSTALASI hal.2

SUB DISTRIBUTION PANEL (SDP)

PENGUKURAN & FUNCTION TEST

Site ID : Tanggal : ________________

Lokasi :
Proyek :
Kontrak/ SPK No. :

Hasil Uji
No Item Pemeriksaan Keterangan
DTM DTC DTK
A Pengukuran tegangan di KWH Meter
1 Kabel R - N : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel S - N : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel T - N : 220 Volt ± 10% : Volt
2 Kabel R - S : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel S - T : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel T - R : 220 Volt ± 10% : Volt
3 Kabel G - N : < 3 Volt : Volt

B Pengukuran tegangan di ACPDB / SDP

1 Kabel R - N : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel S - N : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel T - N : 220 Volt ± 10% : Volt
2 Kabel R - S : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel S - T : 220 Volt ± 10% : Volt
Kabel T - R : 220 Volt ± 10% : Volt
3 Kabel G - N : < 3 Volt : Volt

C Function
1 MCB/ COS di MDP di posisi "ON", tegangan
masuk ke SDP
2 MCB di SDP ke Posisi "ON", tegangan masuk
ke MCCB untuk perangkat
3 MCB di SDP pada posisi "ON", lampu indikator
R,S,T nyala
4 MCB untuk perangkat ke posisi "ON", tegangan
sampai ke ujung MCCB
5 Putaran KWH meter normal (berlawanan dengan arah jarum jam)
Notes :
DTM : Diterima
DTC : Diterima dengan Catatan
DTK : Ditolak

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT. PROTELINDO PT TELKOMSEL

Nama _____________________ ___________________ __________________

Tanggal _____________________ ___________________ __________________

Tanda Tangan _____________________ ___________________ __________________

 hal.3
PENGUJIAN PANEL KWh-Meter
VISUAL CHECK

Site ID : Tanggal : ____________

Lokasi :
Proyek :
Kontrak/SPK No. :

No ITEM PEMERIKSAAN HASIL UJI KETERANGAN

DTM DTC DTK
1 Panel telah dipasang dengan baik, kuat, dan sesuai layout
2 Pengecatan panel baik dan tidak cacat
3 Komponen panel yang dipasang berkualitas baik dan sesuai spek. T'Sel
4 KWh, MCB, Arrestor dipasang dengan benar dan sesuai layout
5 Panel telah disambungkan dengan sistem grounding/pentanahan
6 Koneksi kabel dengan komponen menggunakan sepatu kabel
7 Pemeriksaan Panel
a. Ukuran Panel :. . . . . . x. . . . . . x. . . . . . . . cm
b. KWh + MCB (output) :. . . . . . . . . . . A . . . . . . . . . .buah
c. MCB (lampu tower) : . . . . . . . . . . .A . . . . . . . . . buah
d. Arrester :............................. . . . buah / . . . buah
e. COS, Krauss Niemer 63 A
f. Receptackle GenSet 3 Phase+N+G, 32 A MENNEKES, IP-67 . . . . . . . . . .buah
g. Terminal Block 3 Phase+N+G, 60A, Brand KASUGA, Japan
h. Cable Gland :
* PG-36, brand Bimed, for input cable 4 x 16 mm, 1 bh
* PG-13.5, lokal, for input cable BC35/50 mm, 1 bh
* PG-13.5, lokal, for input cable tower lamp, 1 bh
i. KWh meter . . . . . . . . . .buah
j. Kabel Power dari Panel KWh - SDP : NYFGBY 4 x 16 Mm
8 Koneksi kabel dengan komponen menggunakan sepatu kabel
9 Putaran KWH meter berlawanan dengan arah jarum jam
10 a. Terminasi BC50 di dalam panel KWh sudah dibaut dengan baik
b. Terminasi di ring grounding sudah di-cadweld
Notes :
DTM : Diterima
DTC : Diterima dengan Catatan
DTK : Ditolak

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT. PROTELINDO PT TELKOMSEL

Nama ____________________ ________________ ______________

Tanggal ____________________ ________________ ______________

Tanda Tangan ____________________ ________________ ______________

 hal.4
PENGUJIAN SISTEM PENTANAHAN
VISUAL CHECK & PENGUKURAN

Site ID : Tanggal : ____________

Lokasi :
Proyek :
Kontrak/SPK No. :

No ITEM PEMERIKSAAN PENGUJIAN HASIL UJI KETERANGAN

DTM DTC DTK
1 Menara / Tower / Monopole / SST/Pole
- Pole -1 Ohm
- Pole -2 Ohm
- Pole -3 Ohm
- Pole -4 Ohm
2 Terminal di Bak Kontrol Ohm
3 External Grounding Bar (EGB) Ohm
4 Internal Grounding Bar (IGB) Ohm
5 Sub Distribution Panel (SDP) Ohm
6 KWH Meter Ohm
7 Shelter CKD Ohm
8 Tray Cable Ohm
9 Ring grounding dalam shelter Ohm
10 Grounding Bar Pada Pole
- Terminal 1 Ohm

Notes :
DTM : Diterima
DTC : Diterima dengan Catatan
DTK : Ditolak

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT. PROTELINDO PT TELKOMSEL

Nama _________________________ _________________________ ___________________

Tanggal _________________________ _________________________ ___________________

Tanda Tangan _________________________ _________________________ ___________________

 hal.5
PEMERIKSAAN FISIK BANGUNAN
(SIPIL)

Site ID : Tanggal :
Lokasi :
Proyek :
Kontrak/SPK No. :

HASIL UJI KETERANGAN

No JENIS PEKERJAAN KONTRAK PELAKSANAAN
DTM DTC DTK
1 Pekerjaan Pondasi Permanen Shelter Batu kali & Sloof Beton Bertulang Rata/Rapi/ Sesuai Spec
2 Pekerjaan Beton
Sloof Beton K-175 atau K-225 Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Kolom Beton K-175 atau K-225 Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Balok Beton K-175 atau K-225 Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Dak Beton K-225 Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Listplank K-225 Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Waterproofing Type : Sika Top 107 seal Rata/Rapi/ Sesuai Spec
3 Pekerjaan Dinding Tembok Pasangan Bata Merah Rata/Rapi/Siku
4 Pekerjaan Plasteran dan Acian Rata/Rapi/Siku
5 Pekerjaan Lantai Type : Keramik Rata/Rapi/Siku
Merek : Roman/setara
Ukuran : 30 x 30 cm
6 Pekerjaan Pengecatan Dinding Merek : ICI-Dulux Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Warna : Putih
Nomor : A 918-2290 M Weathershield
7 Pekerjaan Pemasangan FEP Rapi
8 Pekerjaan Pipa Air Merek : Wavin Rapi/Tegak
Type : AW Rapi/Tegak
Ukuran : 4 inch Rapi/Tegak
9 Pekerjaan Kusen Pintu Type : Kusen Besi Rapi/ Sesuai Spec
10 Pekerjaan Daun Pintu Merek : Bostinco Rapi/ Sesuai Spec
11 Pekerjaan Kunci Pintu Merek : Dom Rapi/ Sesuai Spec
12 Penerangan Lampu TL 2 x 40 W Rapi/ Sesuai Spec
Merek : Philips Menyala
Armature : Artolite
13 Stop Kontak Merek : Clipsal / MK Rapi/Berfungsi
14 Saklar Merek : Clipsal / MK Rapi/Berfungsi
15 Pekerjaan Pagar Halaman
Pekerjaan Pondasi Pagar Rapi/ Sesuai Spec
Pekerjaan Pagar dan Pintu Dorong Rapi/ Sesuai Spec
Pekerjaan Plesteran dan Acian Pagar Rapi/ Sesuai Spec
Pekerjaan Pengecatan Rapi/ Sesuai Spec
Pekerjaan Pemadatan Tanah Rapi/ Sesuai Spec
Pemasangan Paving Block Rapi/ Sesuai Spec
16 Exhaust Fan Merek : PAPST Rapi/ Sesuai Spec
Type : 6248 / N 22
17 Pekerjaan Saluran/Resapan Rata/Rapi
18 Pembersihan Lokasi Rata/Rapi
Notes :
DTM : Diterima
DTC : Diterima dengan Catatan
DTK : Ditolak

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT. PROTELINDO PT TELKOMSEL

Nama _______________________ ______________________ ___________________

Tanggal _______________________ ______________________ ___________________

Tanda Tangan _______________________ ______________________ ___________________

 hal.6

BERITA ACARA PENGAWASAN LAPANGAN PEKERJAAN GROUNDING

Site / ID : Tanggal : ______________

Type of Tower :
Proyek :
Kontrak No. :

TANGGAL HASIL PARAF

No JENIS KEGIATAN PENGUKURAN PT MOTOROLA KETERANGAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KONTRAKTOR
(OHM) INDONESIA
EKSTERNAL PROTEKSI

1 Galian Plat Cooper sedalam 3 meter dengan ukuran 1 x 1 m

2 Pemeriksaan & pengukuran Plat Tembaga 1 x 1, tebal 3 mm,

dihubungkan ke bak kontrol dengan BC 50 mm2, dicaldwell
sesuai dengan Spek. Teknis
3 Pengurukan 1.5 m diurug dengan campuran bentonite, pasir
kuarsa
4 Galian untuk sistem grounding kedalaman min 1 m antar rod
cooper
5 Pemeriksaan & pengukuran Rod I tembaga panjang 4 meter

6 Pemeriksaan & pengukuran Rod II tembaga panjang 4 meter

7 Pemeriksaan & pengukuran Rod III tembaga panjang 4 meter

8 Pemeriksaan & pengukuran Rod IV tembaga panjang 4 meter

9 Pemeriksaan & pengukuran Rod V tembaga panjang 4 meter

10 Pemeriksaan & pengukuran Rod VI tembaga panjang 4 meter

11 Pemeriksaan jarak dari rod ke rod

12 Pemeriksaan Cadwell

13 Instalasi penangkal petir terhubung baik dan benar ke grounding

sistem

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT. PROTELINDO PT TELKOMSEL

Nama : _____________________ _____________________ _____________________

Tanggal : _____________________ _____________________ _____________________

Tanda Tangan : _____________________ _____________________ _____________________

 hal.7

BERITA ACARA PENGAWASAN LAPANGAN PEKERJAAN INSTALASI KABEL LISTRIK

Site / ID : Tanggal : ______________

Type of Tower :
Proyek :
Kontrak No. :

TANGGAL HASIL PARAF

No JENIS KEGIATAN PENGUKURAN KETERANGAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KONTRAKTOR PT TELKOMSEL
(OHM)
1 Pengukuran Isolator Kabel TUFUER

KWH Meter - SDP

1. Phase R
2. Phase S
3. Phase T
2 Instalasi Penerangan :

a. Lampu dalam Shelter : titik 1. Phase

Netral

2. Phase

Netral

b. Stop Kontak : Phase

Netral

c. Lampu Halaman : Phase

Netral

3 Kabel Air Conditioner (AC)

- AC 1 : Phase

Netral
- AC 1 : Phase

Netral

Catatan : Isolasi yang bagus, minimal : 500 M Ohm

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT.PROTELINDO PT.TELKOMSEL

Nama __________________________ _____________________________ _____________________

Tanggal __________________________ _____________________________ _____________________

Tanda Tangan __________________________ _____________________________ _____________________

 hal.8

CATATAN PELAKSANAAN UJI TERIMA

Site / ID : Tanggal : ___________________

Type of Tower :
Proyek :
Kontrak No. :

No Uraian Pekerjaan Catatan Pemeriksaan

Kesimpulan : - Pekerjaan menara segera diselesaikan dan disempurnakan *)

- Pekerjaan menara memenuhi syarat untuk diterima *)

*) coret yang tidak perlu

…………………………, …………………….., 200…..

PT. SARANA ARTHA LESTARI PT.PROTELINDO PT.TELKOMSEL

Nama ____________________ _____________________ ________

Tanggal ____________________ _____________________ ________

Tanda Tangan ____________________ _____________________ ________

 BERITA ACARA
KESEPAKATAN LAPANGAN

Pekerjaan :
Proyek :
Lokasi :
Kontrak/ SPK No. :

Pada hari ini tanggal bulan

tahun , berdasarkan pelaksanaan di Lokasi dapat diuraikan sebagai berikut:

Tanggal:
PT. PROTELINDO Pengawas Lapangan

Mengetahui/ Menyetujui

PT TELKOMSEL