KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, ……………………………………

Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan pengelolaan emisi cerobong Kepada,
periode Januari-Juni 2015 Yth. Kepala KPLH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
Kebayoran Baru

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan emisi sumber tidak bergerak

(cerobong) oleh PT ……., maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan Emisi Sumber
Tidak Bergerak (Cerobong) periode bulan Januari -Juni 2015(Semester 1) sebagaimana
terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
 LOGO
PERUSAHAAN

LAPORAN
PENGELOLAAN EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK
(CEROBONG)

PERIODE :
JANUARI – JUNI 2015
(SEMESTER 1)

PT…………………………………………..
 2015
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Alamat
Kel. : Kec. : Kota :
Kode pos : Telp. : Fax. :
E-mail : GPS :
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II.SUMBER TIDAK BERGERAK (CEROBONG)

Nama / Sumber Emisi Jenis Jumlah Bentuk Tinggi Diameter Posisi Lubang Jenis Alat Jam
Kode (genset/boiler/ Bahan Konsumsi Cerobong Cerobong Cerobong Sampling Pengendali Operasional
Cerobong proses) Bakar Bahan (kotak/silinder/ (m) (cm) (dari belokan/ Emisi (jam)
Bakar kerucut) gangguan)
(m)
III. HASIL PENGELOLAAN EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK (CEROBONG)

Semester 1 Semester 2 Nilai

No Komponen Nilai Nilai Nilai Rata- Nilai Nilai Nilai Rata- Rata- Lampiran
Cer1 Cer2 … rata Cer1 Cer2 … rata rata
Persyaratan Teknis(30)
B1 Nomor & koordinat cerobong Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
B2 Letak lubang sampling 2D/8D (2 bagian dari Foto
atas & 8 bagian dari bawah) *
(Sesuai (100) / Tidak sesuai (0))
B3 Diameter lubang sampling min. 10 cm * Foto
(Sesuai (100) / Tidak sesuai (0))
B4 Penutup lubang sampling * Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
B5 Tangga * Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
B6 Lantai kerja * Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
B7 Alat pengendali emisi * Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Pelaksanaan(70)
B8 Pengujian emisi cerobong ke lab terakreditasi Hasil lab.
setiap 6 bulan(Iya (100) / Tidak (0))
B9 Pemenuhan baku mutu emisi cerobong Hasil lab.
(Iya (100) / Tidak (0))
B10 Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket:* = apabila kondisi teknis tidak memungkinkan atau tidak perlu, maka jawabannya “100”

IV. REKAPITULASI EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK (CEROBONG)

Hasil Analisis Laboratorium

Baku Semester 1 Semester 2 Baku Mutu Emisi
No Parameter
Mutu Kualitas Laju Alir Beban Emisi Kualitas Laju Alir Beban Emisi yang Digunakan
(m3/det) (kg/6 bln) (m3/det) (kg/6 bln)
CEROBONG 1

CEROBONG 2

CEROBONG …
Ket: Data yang tidak memenuhi baku mutu diberi warna merah
V. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Hasil laboratorium

Jakarta, ……………………………………

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Nomor & koordinat cerobong Foto 2. Letak lubang sampling

Foto 3. Lubang sampling Foto 4. Penutup lubang sampling

Foto 5. Tangga Foto 6. Lantai kerja

Foto 7. Alat pengendali emisi
LAMPIRAN 2.HASIL LABORATORIUM