Jakarta, 4 November 2016

Nomor : 439/RS.AULIA/KESLING/XI/2016
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan penerapan KDM Kepada,
Periode Oktober 2016 Yth. Kepala KPLH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
Kebayoran Baru

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya penerapan kawasan dilarang merokok oleh

Rumah Sakit Aulia, maka dengan ini disampaikan Laporan Penerapan Kawasan Dilarang Merokok
(KDM) periode bulan Oktober 2016 sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

Dr. Gatot Soeryo K, PFK., MM

Direktur Rumah Sakit Aulia
 LAPORAN
PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK
(KDM)

PERIODE :
OKTOBER 2016

RUMAH SAKIT AULIA

2016
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan RUMAH SAKIT AULIA
Nama kegiatan RUMAH SAKIT
Jenis kegiatan PELAYANAN KESEHATAN
Alamat JL. JERUK RAYA NO. 15
Kel. : JAGKARSA Kec. : JAGAKARSA Kota : JAKARTA SELATAN
Kode pos : 12620 Telp. : (021) 727 0205 Fax. : (021) 786 6057
E-mail : marketing.rsiaaulia@gmail.com GPS : SL 6°20’5,30’’ KL 106°49’38,5’’
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 67/UKL.UPL/III/2005 UKL.UPL
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person ISTI RIZKY Telp. : 0838. 7144.9219
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Nilai Semester 1 Rata-

No Komponen Lampiran
P1 P2 P3 P4 P5 P6 rata
Persyaratan Teknis (50)
G1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam 100
gedung (Iya (100) / Tidak (0))
G2 Pemasangan tanda dilarang merokok Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
G3 Peniadaan asbak di dalam gedung
(Iya (100) / Tidak (0))
G4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
G5 Penyediaan petugas pengawas Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Pelaksanaan (50)
G6 Pengawasan orang merokok di dalam gedung Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G7 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G8 Tindak lanjut pengaduan (Iya (100) / Tidak (0)) Catatan pengaduan &
penanganan
G9 Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket: P1 = pengawasan KDM pada bulan kesatu; dst
III. REKAPITULASI PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Hasil (Iya/Tidak)
No Indikator
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
1 Ditemukan orang merokok Iya .
2 Ditemukan Tempat Khusus Tidak
Merokok di dalam gedung
3 Ada tanda Dilarang merokok Iya
di setiap tempat/pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok Tidak
5 Ditemukan asbak di dalam Tidak
tempat/gedung
6 Ditemukan puntung rokok di Iya
dalam tempat/gedung
7 Ada sarana pengaduan Tidak
(nomor telepon atau lainnya)
8 Ada petugas pengawasan Tidak

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Berita Acara Pengawasan KDM
Lampiran 3. Catatan pengaduan & penanganan

Jakarta, ……………………………………

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Tanda dilarang merokok Foto 2. Sarana pengaduan

Foto 3. Petugas pengawas

LAMPIRAN 2. BERITA ACARA PENGAWASAN KDM
LAMPIRAN 3. CATATAN PENGADUAN & PENANGANAN

CATATAN PENGADUAN PELANGGARAN KDM DAN PENANGANANNYA

No Tanggal Jam Nama Pengadu Isi Pengaduan Tindak Lanjut Penanganan